医院病历档案管理创新探究

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摘要：传统病历档案管理手段，已经难以满足信息时代的发展要求。本文论述了为提升病历档案价值及利用率，促进医疗机构可持续发展，有必要积极创新医院病历档案管理方式，保证其满足全媒体时展要求，实现信息共享，在提升病历档案管理效率基础上，保障病历档案信息安全性。

关键词：全媒体时代；医院；病历档案管理；创新策略

医院病历档案管理是医院管理核心内容之一，是客观、全面记载患者的一般资料以及临床资料相关文件，包含患者主观感受以及客观的检查，以及医护人员对患者病情分析、临床治疗等记录的真实凭证。我国卫计委于2018年出台相关（国卫医发[2017]73号文件）明确规定，应积极加大电子健康档案和电子病历信息共享，为患者提供良好的就医体验，有助于实现分级诊疗，促进医院信息化建设。全媒体时代背景下，应积极应用各类先进技术，创新病历管理思路及手段，提升病历档案管理效率，同时保证其信息安全性。

一、基于全媒体时代医院病例档案管理的重要性

病历档案作为患者科学诊疗原始档案材料，客观、连续记录患者病情诊疗信息，是医护人员记录疾病诊疗核心文件之一，病历档案在多方面发挥重要价值：病历档案管理是医院档案管理核心内容之一，具备较强的专业性及技术性，是衡量医疗机构诊疗、护理水平重要指标之一；病历档案可全面客观反映患者身体状况，为医院研究及后续临床实践提供便捷；病历档案更是患者医药报销核心凭证，具备一定的法律效力，其病历档案管理质量，直接决定其价值发挥。伴随全媒体时代的到来，各类信息技术应用于医院病历档案管理中，充分发挥自身价值，病例档案的重要性主要有以下几个方面：一是提升病历档案管理效率。通过利用各类媒体手段，创新医院病历档案管理模式，突破传统病历书写耗损大量时间的瓶颈，实现病历数据自动引入、典型病历引入等，短期内便可完成病历书写、记录。加之引入大数据、云计算等技术应用，提升信息检索效率，操作更具便捷性。二是有助于消除信息不对称。通过各类新技术应用，可实现患者临床信息共享，直接对患者病历信息进行动态化管控，各项检查结果及出入院信息直接导入病历中，无需进行多次录入，降低医院病历管理成本支出。三是为医院领导科学决策提供数据支撑。定期根据医院病历档案，管理层及时掌握患者来源分布、疾病种类分类、发展趋势等相关信息，可全面了解医院各科室状况，为后续重点管理方向、决策等提供数据支持。四是全媒体时代背景下，依托各类先进信息技术，有助于对病历档案进行管理，自行获取患者病历数据信息，完成病历查询、归档以及复印等，提升病历档案管理效率。数据化资料可通过数据库自行完成备份，避免数据丢失。

二、基于全媒体时代背景下医院病历档案管理面临困境

（一）病历档案管理理念滞后。我国病历档案管理起步较晚，管理方面存在一定的不足，甚至部分人员错误认为，病历档案管理仅止步于档案收集、整理及借阅等，以及对其人员专业性并无严格要求，随意安排人员进行管理。部分人员自身专业知识扎实，但针对档案管理能力较为薄弱，以及计算机操作能力不强，导致病历档案管理效率及质量难以提升。

（二）信息共享平台未完善。现阶段，我国积极在医院病历档案管理中，推行电子病历，构建相应的信息共享平台，保证其数据信息利用率。然而，现代病历标准未实现统一，其使用的系统模板不尽相同，由于当前医院电子病历不仅包含文本信息，而且涉及影像信息等，如何将此类信息在数据库内完成统一，是现代医院病历管理面临瓶颈之一，所以建立完善的信息共享平台难度较大。同时，医院间接口存在一定的差异性，导致医院信息在各自系统中独立存在，难以实现信息共享，病历档案利用率无法提升。

（三）信息安全面临考验。全媒体时代到来，人们获取信息途径更具多元化，特别是各类先进信息技术兴起，信息安全性难以保障。由于医院病历档案包含患者全面诊疗信息，此类信息存在重叠，且信息量较大，增加管理难度，一旦信息发生泄露，对患者造成巨大的损失。首先，病患针对涉及个人姓名、年龄等个人隐私具有一定的保密权力，未获取患者本人同意便将其相关信息进行传播，侵犯其隐私权。其次，病历信息处于整合过渡重要阶段，加强信息开放基础上，保障信息安全性十分关键。将患者隐私信息存储于系统上，极易受到网络攻击，以及在打印环节出现信息泄露，均不利于病历档案信息安全性。

（四）缺乏综合型人才。现阶段我国医院病历档案管理系统开发，缺乏专业复合型人才，开发模式存在问题。体现在系统整体规划内容与开发脱节，系统软件提供商难以根据医院实际发展所需，以及未来战略发展方向进行设计，系统设置仅止步于医疗过程信息化，该模式与现有人才资源匹配度较低，忽视了病历档案室人员应为复合型人才。

三、基于全媒体时代背景下医院病历档案管理思路

（一）创新医院病历档案管理意识。利用多种媒介有效融合，最终人们获取信息突破原有受时间、地点限制，提升信息传播速率及可靠性。医院病历档案管理也应积极跟随时展潮流，创新病历档案管理意识，通过多方面改变传统管理意识。应将医院管理层设为首级，正确引导全体人员立足医院健康发展基础上，正确认识医院病历档案管理重要价值，加强其管理力度。组建独立的病历档案管理部门，定期进行检查，以加强监督、抽查方式提升医院病历档案管理水平。此外，根据医院战略发展目标，以及病历档案管理实际需求，完善其相关考核机制，设立相应的考核指标，对医院病历档案管理进行量化考核，实现病历档案管理规范化发展。

（二）加强电子病历档案标准化建设。1.病历使用术语、模板规范化。应根据我国相关要求，在具体实践中医院需加强其使用模板、术语统一规范化，全面落于实处，并加大检查力度，为后续档案信息共享提供便利。2.病历书写规范化。若想保障病历书写规范性，应组建专业小组，对其质量进行严格控制，积极培养院内病历质量专业人员，保障病历书写规范性。病历书写实现规范化，需全体人员参与，实施多级别质量控制。一是主治医生。主治医生应高度重视病历书写的规范性，严格依照我国相关要求，完成病历书写，并不定期检查实习医生病历书写状况；二是医疗主管部门。该部门应根据医院实际状况，制定完善的病历检查计划，严格要求及监督医生完成病历，发挥病历质量控制价值；三是病历档案管理部门。需将病历整合、归档过程中，加强其质量审核，并及时反馈相关检查结果，实施奖惩制度，于科室及个人绩效联动；四是医院权威组织。定期组织病历档案管理专题会议，分析现阶段存在问题，将病历档案管理质量与晋升关联。3.病历分级评价标准规范化。2018年医院带电子病历评价标准从7级别上升至8级。根据我国现阶段统计数据显示，全国二级和三级医院使用电子病历比例分别为52%、80%，主要止步于医院各部门内，实现区域内信息共享仍任重而道远，图一为我国电子病历应用覆盖结果。4.电子病历互联互通标准化。5.病历档案管理和使用的标准化。

（三）重视电子病历信息安全。首先，应界定病历档案信息共享内容。由于信息数量较大，服务器承载的载荷要求较高，极易发生信息泄露，应准确界定和规范电子病历档案信息共享内容，保障其信息资料安全性。其次，确定病患唯一身份标识。应推行病历档案网络和现实形式，确定患病身份，保证其具有唯一性，通过网上实名认证，保障病患在网络上及时查看自身信息。或实施电子病历一卡通，将患者就诊次数录入数据库，突破医疗卫生信息不对称瓶颈，实现信息共享。第三，信息传递与共享采用专用网。为防止病历档案信息数据泄露，应建立数据共享信息网络，技术人员通过多举措联合防护，保证数据信息安全。最后，设置不同医护人员登录共享平台权限。应设置一定的权限，对其网页访问进行布设，避免病患信息被更改，可采用身份、指纹识别方式，医护人员才能进行调阅相关病历信息。

（四）加强推进人才培养和队伍建设。创新医院病历档案管理模式，提升病历档案管理水平，需复合型人才参与，应加强人才培养及队伍建设。应整合现有资源，提升病历档案管理专业水平，定期对其进行业务培训，特别是信息技术知识培训，增强其信息技术使用能力，以及最新档案信息管理知识，打造专业病历档案管理团队，促进其病历档案管理质量及效率提升，促进医院向良好方向发展。综上所述，病历档案管理是医院管理核心内容之一，对医疗机构良好发展具有积极作用。因此，全媒体时代背景下，应清晰认识到病历档案管理中存在的不足，充分利用现代化信息技术，实现病历全面电子化、信息化，构建信息共享平台，保证其信息安全性，加强病历管理队伍建设培养，提升病历档案管理效率。

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[4]王东梅.电子化背景下病历档案管理的服务转型[J].档案管理,2020(06).

作者:崔寻吉 单位:日照市皮肤病防治所