贫困地区公共管理

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一、严重的投入欠账

一直以来，该县由于财力薄弱，对卫生部门有差额工资（其它部门除纯粹的企业外都是全额），且差额比例整体达56%，其中县直医疗卫生单位48%，乡镇卫生院70%，除了艾滋病防治、免疫规划和突发公共卫生事件临时所必须的经费外，县级财政每年没预算卫生事业发展基金，而按中央要求，同级财政的8%要用于卫生事业发展，且“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”。就按《中共铜仁地委、铜仁地区行署关于进一步加快卫生事业发展的决定》（铜党发[2007]20号）要求，县级财政每年要预算30—50万元作为卫生事业发展基金，都得不到落实，乡镇卫生事业和发展任其自生自灭。每年对县卫生局预算车油费4000元，完全不能保证工作的正常运转。22个乡镇卫生院2007年底所欠债务总额达209万元，其中房屋欠债共计20.6万元，药品欠债67.95万元，设备欠债120.1万元。

二、严重的人力资源不足

2007年底，全县50万人，拥有卫生技术人员698人，其中22个乡镇共仅有166人，且166人中有114人是中专文凭，有6人是高中及以下文凭中专及以下文凭占到了72.3%；拥有卫生技术人员465人，每千人拥有卫生技术人员0.93人，而全国、全省、全区每千人拥有卫生技术人员数分别为3.61人、2.36人、1.74人;拥有执业医师205人，每千人拥有执业医师0.41人，其中22个乡镇共仅有39人，有4个乡镇卫生院无执业医师；拥有执业助理医师157人，其中22个乡镇共仅有43人；拥有执业护士182人，每千人拥有执业护士0.36人，其中22个乡镇共仅有21人；拥有病床502张，每千人拥有病床数为1.0张，其中22个乡镇共有303张。

以上数据表明：一是全县每千人拥有卫生技术人员数为3.93人,相当于全国的25.8%,全省的39.4%,全区的53.4%;二是全县每千人拥有执业医师数仅为0.41人，乡镇更少，而全区每千人拥有执业医师数为0.93人，全国每千人拥有执业医师数为1.50人，越往基层，差距越大；越是贫穷落后的地方,差距越大;三是全县每千人拥有执业护士数仅为0.36人，乡镇更少，而全区每千人拥有执业护士数为0.71人，全国每千人拥有执业护士数为1.03人，越往基层，差距越大；四是全县每千人拥有编制床位数仅为1.0张,而全国、全省、全区每千人拥有编制床位数分别为2.53张,1.66张,1.32张。

三、严重的管理体制不顺

由于地方政府的贫困，没有投入，各医疗卫生单位竞相争取最大限度的经济利益，各行其是，变公益性质为利益最大化，各级领导也因为没有投入默认了效益优先，使各医疗卫生单位之间，遇麻烦就躲，遇好处就揽，忘记了自己作为服务部门的公责。笔者认为，导致这

种局面的原因，主要是因为地方党委、政府的“六重六不重”造成的。

（一）重效益，不重效率

各级领导习惯于多取少予，看中的是效益好的单位不给党委、政府增加负担，对创收的县直医疗卫生单位就要高看一眼，使得各医疗卫生单位越级汇报或党委、政府的跨级管理，这样卫生行政主管部门的决策难以推行，甚而是无法推行。

（二）重级别，不重职能

各县直医疗卫生单位在级别是和县卫生局是一样的，都是正科级，其院（所、站、校）长及其副职，疾控中心主任及其副职的提名推荐，考核任命全由县委组织上包揽，县卫生局党组纯粹不知情，卫生行政部门的职责职能如何发挥？更让人不可理喻的是，该县的政府分工文件上居然出现某某副县长分管卫生局，某某副县长分管县医院，某某副县长分管卫生监督所，某某副县长又分管疾控中心等等，将卫生行政主管部门管辖下的一个医疗卫生事业发展整体搞成了一个不折不扣的“切瓜分客”的现象。这样的结果是县卫生局只起到了一个传话筒的作用，有时连这个功能都丧失了，因为有时卫生局欲将县委、政府的指示传达的时候，县直医疗卫生单位甚至会回答他们已经收到了相关的文件，也接受了相关领导的指示。而他们的计划或主张也常常会越过卫生局汇报到了县委、政府的领导那里，而卫生局还不知情，造成管人的不管事，管事的管不了人；管钱的不管事，管事的管不了钱；问责的人不管事，管事的人问不了责。使整个卫生系统各吹各的号，各唱各的调，难以形成推动卫生事业跨越发展的合力。

（三）重管住，不重放活

中央早在1997年就出台《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，地委、行署又于2007年出台了《中共铜仁地委、铜仁行署关于进一步加快卫生事业发展的决定》，均要求卫生事业要实行县、乡、村一体化管理，也就是说县以下的卫生工作，人、财、物全部上划县卫生局统管，县卫生局可根据工作需要和专业结构搭配在编制范围内合理调配卫生人力资源。然而，管得太多、统得过死的情况愈演愈烈，连乡镇卫生院之间的人员变动，都必须经县委、政府审定。从2003年10月1日至今，仅乡镇卫生院之间，经县卫生局研究同意调整工作岗位而没能调整的，全县竟多达66人，占乡镇卫技人员总数的39.76%,造成人岗分离,考核晋升、评先选优都受到严重影响，使这么多卫生工作者难以全心全意投入工作。

（四）重节约，不重开发

由于每增加一名卫生事业工作人员，财政就要多一笔工资性支出，地方党政领导也没算过招录人员对单位和卫生事业的发展所做的贡献。应该是为了节约吧，该县“严把入口关”，三年来没分配一名大中专毕业生到卫生岗位，使卫生部门不能及时补充新鲜血液，新陈代谢困难，出现很多岗位严重脱节，聘请人员众多现象，该县共聘用医务人员388人，其中医生56人，护士305人，医技人员17人。也出现乡镇卫生院一人多岗、一日多班，一班多岗的疲劳就诊现象，成为最大的医疗事故隐患。

（五）重规划，不重实施

我国自上而下都要编制《五年规划》，这在中央、省、地来说，对于指导工作的全面开展，大有裨益，但到了县上，这个规划就是废纸一张，或者说是为了完成任务、应付了事，常常是规划不如计划、计划不如变化的“否定之否定”规律，决策随意性大。如“十五规划”中明确的关于卫生方面的工作，要加大投入、建立健全卫生事业发展基金专户(县财政每年划拨30万元,用于基层卫生事业发展)、完善基层网底建设、保障全县每千人拥有卫生技术人员达1.83人等内容，到现在仍没达到如此标准。

（六）重改革，不重实效

改革是好事，要敢于革故鼎新，但在贫困县谈改革，常常会出现：赚钱的工作改得快，投入的工作不能改；政绩工程改得多，民生工程改得少；有利于揽权的工作改得深，有利于办事的工作改得浅。卫生工作是社会公益事业，很大部分是民生问题，政府公共责任问题，如其中的疾控工作、卫生监督、妇幼保健、合作医疗及乡村卫生全面工作，这是需要政府投入的，而不能“放之市场为皆准”，等同于县医院的半市场化运作。在卫生体制改革问题上，要紧紧围绕十七大提出的“四大体系”建设来抓，特别是在公共卫生方面,毫不规避政府的投入不足问题,医疗服务体系建设可引入市场竞争机制.如县级统合医院在内部管理上,可以在承认编制的前提下,采取市场化管理,全员公开竞争、择优聘用。大环境下可以引入符合条件的私立医疗机构参与竞争。地方政府只帮助出政策，形成大有方面管住管好，小的方面放开放活的良好工作格局。

四、严重的城乡差距

从以上各组数据不难看出，无论是每千人拥有的执业医师数，还是每千人拥有的执业护士数；无论是平均文凭，还是受继续教育的机会和程度；无论是财政预算投入还是项目倾斜。乡镇都是最令人担忧的，有的乡镇甚至是对某些必要的设施和功能的缺失，如22个乡镇卫生院中，有4个乡镇卫生院无执业医师，有16个无x光机，有20个无心电图机，有16个无b超机，有16个不能进行三大常规检测，有21个不能进行特殊化试验，有19个不能做下腹部手术，所有卫生无急救车，所有卫生院不能开展剖宫产手术。这样的服务能力和水平，还要指导村卫生室的发展，这样的服务能力和水平如何保证老百姓的生命安全，更不用说有能力解决民生问题中的病有所医问题。

当然，要解决这些瓶颈问题，必然要对症下药，方法是简单，说到底，就是要地方政府加大对卫生事业的投入，这对财力薄弱地方政府而言，方法易得，践行甚难，地方政府领导也是很清楚的，不是他们认识不到。所以笔者只对制约贫困地区卫生事业发展的瓶颈探析，准确说是对该县进行探析，以引起各级政府的重视，自上而下不规避地方政府发展公共卫生事业的公责。

关键词：公共管理卫生事业瓶颈探析

摘要：本文通过对全区卫生事业发展及卫生人力资源现状的调查研究，结合中央、省、地对卫生事业发展的规划要求，揭示了贫困地区发展卫生事业的瓶颈，也由此表明，在全面贯彻落实科学发展观的今天，卫生事业发展与社会经济的高速发展严重的脱节，如何提出可行的对策和措施，更好地解决民生问题，值得深思。

十七大报告将卫生工作作为民生问题的重点来抓。明确要求要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。指出：健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。扶持中医药和民族医药事业发展。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。

然而，卫生工作属于社会公共事务性工作，属于需要政府投入的行业，十七大报告要求的强化政府投入，作为一个贫困地区而言，在人力、物力、财力等方面困难重重，贫困地区的贫困县就更是难是加难了。所以曾有人在汇报卫生工作时感慨而言：卫生工作就是二大公司，一是权力有限公司，二是责任无限公司。对此我也不乏同感。

仅以某县为例来说吧：该县位于黔东北部,铜仁地区的西部,地处乌江下游。全县辖总人口50万人。其中，农业人口占总人口的93%；少数民族人口占总人口的62%。距省城贵阳近400km,距地区行署铜仁近300km.

2007年，地方财政总收入首次突破亿元大关，地方财政总支出却早已突破2亿元。拥有卫生工作者698人，其中卫生技术人员465人；编制床位502张，每千人拥有床位数1.0张，实际开放床位866张。

这样卫生人力资源环境发展卫生事业，可以说是步履艰难，难以进行。笔者认为，制约卫生事业发展的瓶颈主要表现在：