社区糖尿病管理思路

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糖尿病是威胁人类健康的世界性公共卫生问题，对社会和患者带来沉重经济负担，为了引起全社会的认识，将每年11月14日定为联合国糖尿病日，我国是糖尿病大国，2000年以后，我国糖尿病发病快速增长，发病年龄有年轻化趋势，目前，我国糖尿病诊断率只有23．6%，将近90%的患者没有得到有效的治疗。为了有效的提高我国糖尿病早期发现，早期治疗，就必须通过专科医院、社区卫生室及患者共同配合。

根据我国糖尿病目前情况，卫生部门制定了整体的治疗模式，通过专科医院→社区卫生服务站→患者三位一体的治疗，来有效治疗糖尿病及其并发症，在这里面社区卫生服务站的全科医师大有作为，全科医师有专科医生不具备的资源，即街道办事处、居委会等部门及人员组成的社区行政管理和服务网络，通过现在进行的全民健康档案建立工作，可以全面掌握社区居民的发病情况，配合专科医生以及患者的自我控制自我管理。糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约95%。2010年糖尿病诊断标准:①糖化血红蛋白A1c≥6.5%。②空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。

空腹定义为至少8小时内无热量摄入。③口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/L。④在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准①～③。糖尿病的治疗包括:①糖尿病健康治疗。②饮食治疗。③体育治疗。④病情监测。⑤药物治疗。东明路社区有糖尿病患者227例，糖尿病合并高血压患者341例，合计586例。血糖有效控制401例，185例血糖控制不佳。

国家近年来提供资金，1年1次免费为65岁以上老人测血糖，以提高糖尿病的检出率，社区服务站积极行动起来，通过建立的全民健康档案，通知到每1位65岁以上的老人，有秩序的进行免费血糖测定，发现血糖高出正常的人员要求他们到医院做糖耐量试验，包括空腹血糖，口服75g葡萄粮负荷的血糖，以确定糖尿病及发现糖耐量异常人员，将辖区糖尿病人员登记造册，社区各全科医师分片专人管理，根据国家政策，对每1位糖尿病患者每年4次免费空腹血糖检测，在测血糖的同时对病人进行面对面的随防，询问病人对糖尿病的认识，饮食的控制及运动煅炼的是否科学，以及用药情况，纠正他们不正确的方面，提高糖尿病的规范治疗。

在日常生活中，全科医师正确认识糖尿病，通过上级医院讲课，自己学习，经常不定期把糖尿病患者组织到社区请医院专科医生来社区讲糖尿病用药知识，配合治疗，全科医师对社区居民及糖尿病患者进行系统宣传糖尿病知识的宣传，还组织糖尿病患者自己座谈，让糖尿病有效控制的患者向病友宣传自己的心得体会，有利于提高糖尿病治疗的依从性。我国制定国家基本公共卫生服务规范，将2型糖尿病列为公共卫生服务项目，对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。随访评估，逐步形成以患者为中心、以家庭为单位、以预防为导向的社区管理模式，是针对糖尿病实现有效预防控制的重要手段。

在糖尿病高危人群中开展既广泛又有针对性的疾病筛查工作，提高糖尿病患者早发现、早诊断、早治疗的几率，全科医生能够充分发挥患者家庭在糖尿病预防控制中的作用，实现对高危人群的预防与患者个性化治疗并举。全科医生有街道办事处居委会等社区行政管理和服务网络。可以有效地加强对社区居民的健康教育及行为干预，通过系统开展防治糖尿病知识的宣传，不断提高社区居民对糖尿病的发生、发展及治疗的认识，普及糖尿病知识，提高社区居民知晓率，使他们掌握预防糖尿病的知识，并积极、主动地开展自我保健活动，从而达到糖尿病预防效果。

全科医生可以通过重点人群筛查、健康体检和建立健康档案等手段，及时发现社区内的糖尿病患者。糖尿病是慢性流行性疾病，发病生有遗传因素，还有后天的生活和环境因素。饱食、肥胖、缺少运动是发病的重要因素。要综合调动饮食、运动、药物等手段，定期检测血糖，糖有效控制血糖。早期诊断和早期治疗糖尿病，常可预防并发症的发生，延缓糖尿病慢性合并症的发生和发展，减少伤残和死亡率。