商贸保险参与农保的问题与对策

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2002年10月政府提出在全国探索建立新型农村合作医疗保险制度(下文简称“新农合”)以来，新农合发展十分迅速，至2009年底，全国已有8．33亿人参保，参保率为94．19%。同时，在多个地区试点，以政府采取购买医疗保障服务、委托具有资质的商业保险机构经办新农合管理服务的模式，提高新农合运行效率，拓展商业保险业务空间。但最近，商业保险参与新农合却出现合作项目萎缩的情况。如浙江省T市原有9个县(区)的新农合委托商业保险公司经办，累计基金收入8．03亿元，覆盖419．67万人次，但目前合作县(区)剧减至1个，业务规模和覆盖人群均大幅萎缩。关于商业保险参与新农合的国内研究虽然丰富，但大多侧重理论构想，对出现的问题，分析并不多。新公共管理(NewPublicManagement，NPM)是“20世纪80年代以来公共管理领域出现的一种显著性的国际趋势”。基于新公共管理视角，深层次地研究商业保险参与新农合项目萎缩的原因，不仅对政府进一步推广和完善这一模式具有非常重要的理论意义和现实意义，而且也有助于推动商业健康保险发展，从而更好地建立农民个人医疗保险体系。

一、新农合参保农民医疗支出特点

当前，新农合参保农民医疗支出主要表现出总额高速增长和集中程度高两个特点。首先，随着参保人数的快速增长，新农合基金支出与受益人次也高速增长，且基金支出的增速远高于后者。这说明在参保农民医疗服务使用频率提高的同时，次均医疗支出也不断增加。长期来看，上述变化趋势不会改变，基金支出的增速不会放缓，且因为基数的加大，支出增幅会更为巨大。其次，参保农民的医疗支出集中程度非常高。以浙江省J县为例，2009年的参保农民共计132896户330363人，其中94589人发生医疗支出，平均年度门诊次数为1．36次、住院次数为0．06次、门诊总费用为92．72元及住院总费用为893．46元。全年度超过50%的样本人口未发生医疗支出，75%的人口仅发生低于1%的医疗支出，1%的人口发生了50%以上的医疗支出。这说明绝大数参保农民未发生或仅发生极少的医疗支出，并同时存在不少因大病造成的支出极端值。参保农民的医疗支出呈现大量零值。

二、商业保险参与新农合出现的问题

近年来，商业保险机构积极参与新农合建设，有效减轻了财政负担，缓解了政府压力，在一定程度上满足了农民的医疗保障需求，但同时也出现了以下诸多问题，导致合作项目普遍萎缩。

1．商业健康保险的逐利性与新农合的公益性之间的矛盾作为社会保障体系的一部分，新农合体现公益性;而商业健康保险有着逐利的本质需求，其参与新农合的根本目的还是为了自身盈利。现阶段，浙江省商业保险参与新农合项目的总体简单赔付率高达71．36%，而政府仅支付较低的服务费用。考虑到实际的人员工资及其他营运支出，部分项目已处于亏损状态。这无疑会影响商业保险长期参与新农合的积极性。另一方面，商业保险机构在参与过程中，可能会引导甚至误导农民购买公司的自有产品和业务，这会降低新农合的社会影响力和公信力，也是部分地区参保率停滞不前的原因之一。同时，商业保险吸收了优质客户，可能会干扰新农合运作，增大基金运营风险。

2．商业健康保险创新能力不足与农民医疗保障需求层次化、差异化之间的矛盾由于不同农民的社会经济情况、疾病风险、就医概率和就医行为不同，对医疗保障的需求也相应不同。同时，新农合以县为统筹单位，不同县(区)间的具体政策和保障水平也有较大差异。因此参保农民的商业健康保险需求具有层次化、差异化的特点，但商业保险机构的创新能力与农民需求存在偏差，缺少对接新农合的特色保险产品，或不能及时调整不适应农民需求的产品，出现了保障功能重叠、理赔标准不一致等现象。3．医疗保障水平提高可能带来的医疗服务滥用医疗保险可能会导致扭曲的医疗服务价格与过度膨胀的医疗需求，并且“保障的越全面，其项目成本和扭曲也越大”(Feld-stein，2005)。当前，医疗费用快速增长，如在“湛江模式”下，当地城乡居民的住院率从2007年的1．5%升至2009年的6．4%，但人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元。这是因为一些病情较轻的农民也选择住院，造成住院率的上升。

三、基于新公共管理理论的问题成因分析

新公共管理理论重视公共服务和公共产品的产出效率，主张政府等公共部门采取私营部门成功的管理方法及竞争机制，以提高公共管理水平和质量，这是对传统公共行政模式及其理念的一种全面改革和反思(斯蒂格利茨，1988)。当前，我国商业保险参与新农合的政府购买模式实质体现了政府从公共产品和服务的唯一提供者到促进者和管理者的角色转变。基于新公共管理理论，并结合参保农民医疗费用支出的特点，本文认为，当前商业保险参与新农合所出现的诸多问题主要由以下原因造成:

1．新农合的产权界定不明晰产权指因物的存在及其使用所引起的人们之间受认可的行为关系。产权制度是经济制度结构中的一种基础性制度规则(Bar-zel，2008)。新农合体系也有自己的产权制度，其中新农合产权是因新农合基金的存在及使用所引起的人们之间受认可的行为关系，是对基金实施所有、使用和收益等的基本权利;新农合产权主体就是对基金这一客体能够实施上述权利的经济活动主体，包括各级社会保障和卫生保障部门、财政部门、参保农民、商业保险企业等。新农合的有效运行必须建立在各产权主体拥有的产权边界清晰的基础之上。一个主体可以拥有多项产权，但是一个特定的产权职能只能归属一个主体。新农合具有政府、集体和个人共同出资的特点，应属于由私有产权和国有产权混合而成的共同产权。因此将新农合视为国有产权，并将基金的管理权和经营权都归属于政府是不合理的。虽然商业保险参与新农合的政府购买模式，将基金的行政管理权和经营管理权分离，但实践中单纯根据服务费用高低进行招标，并不能将经营管理权赋予最合适的商业保险机构。同时，各产权主体拥有的产权边界并不清晰，运转费用高，导致保险机构并不能有效行使基金的经营管理权，收益性差，必须通过其他渠道保证自身长期参与新农合的经济可行性。

2．新农合公共选择的偏好显示机制缺位公共选择机制指非市场决策诉求主体能够表示意图或愿望倾向性的制度安排(缪勒，1999)。其基本任务是设计出可以促使消费者显示其真实偏好的机制。公共选择显示偏好机制会影响整个社会保障体系的效率与效益(岳公正，2007)。新农合作为社会保障的组成内容，公共选择显示偏好机制也应是其管理体制的核心和精髓。但在目前新农合的公共选择全程中，从政策预案提出、政策审议、制定、执行到监督评价，基本是政府决策“一元化”。另一方面，随着新农合宣传和保障力度的加大，农民的医疗保障知识普及程度和政策辨别能力得到提高，参与意识也相应增强，但由于几乎没有显示偏好的有效路径，因此公共选择主体和政策决策监督主体无法行使职能。这既会消极影响参保率，也会造成保险机构的保险产品不能适应农民需求或不能合理对接新农合，无法取得新农合和商业健康保险相互补充、相互促进的效果。

四、对策和建议政府购买模式应成为新农合及基本医疗保障的发展趋势。

针对目前存在的问题，本文提出以下建议:第一，政府需要出台相关配套政策，以清晰界定新农合产权结构，并保持政策的长期稳定性。同时，监管部门需要引导商业保险机构与政府部门的合作。第二，政府需建立规范合理的新农合公共选择偏好显示机制，为农民参与新农合政策提供更广阔的空间。第三，商业健康保险要注重发挥精算、资金管理和运营等方面的专业优势，开发满足农民不同层次医疗保障需求的产品。第四，控制道德风险。保险机构参股医疗机构或建立健康管理公司，是长期控制供方和需方道德风险的一种有效方式，也有利于保险公司延长健康产业链。