肝脏移植外科专业人才培养途径

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【摘要】：我国的肝脏移植在近十几年的时间里迅速发展，涌现出一批优秀的移植医师，无论是外科技术还是术后管理均已成熟，国内具备相应资质开展肝脏移植的医疗单位也在逐渐增加。因此，如何进一步培养一批年轻的肝脏移植外科医师对我国肝脏移植事业的持续发展具有重大意义。

【关键词】：肝脏移植；外科医师；培养

随着医学领域的不断发展，器官移植、微创外科、基因与生物医学工程已成为21世纪医学发展的主流方向。肝脏移植在普通外科中属于精尖技术，我国的器官移植起步晚于欧美国家20年，但近几十年来迅速发展，至2016年中国的肝脏移植总例数已接近3万例。如何培养出优秀的肝脏移植外科医师对我国器官移植事业意义重大。

1重视肝脏外科手术技术训练的同时，要注重相关学科知识的学习与积累

1．1深化对解剖学、病理生理学知识的理解

临床医学不仅仅是一门经验学科，更是一门体现思维和决策的学科。一名优秀的临床外科医师，绝不仅仅是具有娴熟的手术技巧，在实际工作中临床医师面临的每一位个体都具有其特殊性，因此在临床诊治和做出临床决策时也需要个体化。同时，临床医学具有一些不确定性和复杂变化的特点，外科医师在手术台上，可能会遇到一些突发事件或是出乎意料的情况，此时就需要外科医师在很短的时间内做出正确的判断与决策，而决策的正确与否直接与病人的生死相关。如果没有对解剖学的深刻理解，没有对病理生理学的认识，就无法做出正确的判断与决策。长期以来我国的医学教育模式受传统的以学科为中心的课程模式影响，学生和年轻医师往往不善于把一个器官的结构与机能、生理与病理、局部与整体联系起来形成纵向与横向相互交叉的思维模式。在临床的带教培养过程中，除了强调年轻医师自身的学习外，可实行多样化的带教模式，以临床遇到的典型病例为基础展开讨论、阅读讲解影像资料、参加肝脏移植手术，使其进一步加深对解剖结构和相互关系的认识，从而获得直观、生动的生理学及病理学信息，加深对疾病的认识。对于一名优秀的外科医师的培养方向不是要成为一名娴熟的手术匠，而首先是一名思维逻辑严谨的学者。

1．2肝脏移植外科医师应同时掌握一定的免疫学、病理学知识

目前，由于临床专业越来越细化，专业性越来越强，因此正如前面提到的很多年轻医师更多地注重该专业知识的学习，而忽略了其他学科的基础训练，尤其是与该专业密切相关的学科。器官移植本身就是一门专业性很强的学科，同时又要求移植医师对免疫学、病理生理学、病理学等多个学科的知识有一定的掌握。器官移植是将一个器官移植到另一个个体体内，其中涉及到了器官的切取、保存、灌注和植入等外科技术，同时涉及了免疫排斥、感染等多方面问题，肝脏移植患者不同于普通外科手术患者，由于需要避免肝脏排斥反应的发生，在术中、术后以至长期生存中均需要免疫抑制剂的应用，故而患者免疫力低下，易发生感染等问题。当涉及到这些临床疾病的诊治时，只有掌握了一定的多个学科的知识，才可能从横向的视角进行分析，做出准确判断，而不仅仅是局限于纵向的专业领域。比如一个肝脏移植的患者术后出现移植肝脏功能不良，原因可能是移植肝脏的血管、胆道问题、肝脏的排斥反应、药物性肝损伤及特殊感染等多种因素均可导致。医师需要逐一做出判断与排除。

1．3临床带教中加强科学方法学的培训

由于临床实践及临床科学研究的特殊性，其不可控因素很多，因此难以在临床上实现证据力最强的RCT研究，这就需要培养年轻医师在进行相关项目研究时，在研究设计之初及进行之中，均具有较强的统计学知识，才能够从杂乱的数据和临床资料中找出规律性的问题。肝脏移植与其他学科一样，甚至存在临床研究中的更多干扰因素，比如同时存在受者与供者的因素，年轻医师还要同时兼顾研究相关主题的保密性、病情告知、知情同意，等。

2培养肝脏移植青年人才的批判性思维和创新性思维能力

人类社会的进步都是在不断的继承、反思、质疑、批判、创新中实现的。医学同样随着人类的进步，在不断实现知识的更新、实践、改革与突破。随着知识理论的更新，科学研究的新发现与突破，一些传统的经典知识会被重新定义甚至被否定。我国的教育模式中，往往注重知识的掌握，各种教学授课、教学计划、规范化培训课程等均有统一的标准，很容易养成年轻医师、研究生的习惯性学习和思维模式，而往往忽略了在各种知识积累上进行思考推理、提出问题、提出质疑的能力培养。汤亚玲针对120名医学生进行了调查，结果显示被调查的医学生总体上属于负性批判性思维能力，也就是缺乏批判性思维能力。在临床实践中，应鼓励年轻医师针对临床上产生困惑的问题，提出假设，设计研究方法，才有可能在自己和前人已有的研究积累上有所突破。

与我国的教育体制相比，美国教育课程的组织中，要求整合医学的基础原理，潜在的科学内容和医学知识，以培养医学生基于现象和经历进行批判性判断的技能和解决问题的能力。例如：在我们实行肝移植期间，遇到了一些供肝者有华支睾吸虫，当时国际上没有此类供体使用的先例，而同时又有肝衰竭紧急等待供肝生命垂危的患者，通过严密的思考后向患者及家属交代知情同意，移植手术后经过有效的抗华支睾吸虫药物治疗，受者恢复良好，生命得以挽救。经过反复的临床实践后我们提出这样的供体可以使用而且是安全的。许多导师在学生的培养教育中越来越认识到临床思维能力、决策能力的培养是医学生不可或缺的一门必修课程。在丰富的知识积累、熟练的临床技能基础上，加上严谨的批判性思维和创新性思考，才可能练就一名优秀的外科医师，才可能实现不断的创新与进步。

3移植医师的培养中应重视人文科学和医学伦理学

全球范围内对医学教育的标准中均体现出以下几方面：医学科学的基础知识、沟通技能、临床技能、职业价值、行为和伦理、群体健康、信息管理、批判性思维和研究领域。随着社会的不断进步，社会环境的不断变化，医师在临床实践过程中的临床实践能力已经不局限于医学技能的要求，临床诊疗的复杂性及医学关系的重要性给医师带来了新的挑战。

在美国医学院的课程设置中，十分重视人文教育的渗透。美国医学教育界对基础学科之间的割裂、基础与临床分离、医学课程过于重视技术而缺乏人性教育等现象进行了深刻反思，从而设置相关课程培养医学生更注重对人的整体性的关注，体现了对“生物—心理—社会—环境”医学模式的深刻理解。医学生的实习训练往往会以问题为基础，重视医患关系的教育，同时将医学实践定位在相应的社会背景中，这些医学人文教育与心理精神问题的授课都会使医师在实际工作中应对自如。

在肝脏移植这一特殊领域学科中，医师接触的群体除了患者、患者家属，往往还会有亲体供者，他们虽然也是接受手术者，但目的是为了捐献部分肝脏来救治自己的亲人，对于这些特殊的群体，医师尤其需要关注他们的心理问题，同时要注重移植相关的医学伦理学。活体器官捐献要自愿，这意味着供者是在没有任何威胁利诱情景下知情并作出同意的承诺，其原则是不危及活体供者的生命和健康。器官移植的受者同样需要遵循知情同意的伦理原则。作为移植医师相比于其他专业的医师，更加需要注意伦理问题。目前，我国的肝脏移植供体除亲属捐献的肝脏以外，供肝来源于公民逝世后的器官捐献，同样在器官捐献中也要严格遵循死亡的判断标准及其伦理问题。

随着我国肝脏移植事业的不断发展，从事于肝脏移植外科的医师将越来越多，通过多方位的严格培训必将有一批优秀的移植外科医师脱颖而出，成为我国肝脏移植事业发展的中坚力量。

作者：朱志军 单位：首都医科大学附属北京友谊医院