病历档案信息管理现状与对策

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十八届三中全会指出：“要建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革。”随着我国医疗改革的深化，病历档案信息管理已经成为当下一个重要议题。病历档案信息管理是医院管理的重要手段之一，在医疗、教学、科研等方面扮演着极其重要的角色。本文以中医院为实例，就病历档案信息管理的现状指出其存在的问题，提出建设性的改进措施和方法。

一、病历档案概论

病历档案是医务工作者记录病人病情、疾病诊断、治疗护理过程的法律文件，它客观真实完整连续地记录了病患从入院到出院的病情变化、疾病诊疗、治疗效果及最终转归情况，是临床及科研教学的基础性资料，也是反映患者身体状况的原始档案资料。病历档案是医疗信息记录，属于科技档案，它兼具信息属性和病历档案属性，所以它具特殊属性。病历档案具有保密性、原始记录性、凭证性、法定性和共享性等属性。真实性和原始记录性是档案的基本属性，这也是它作为档案之一的必然属性。病历档案是个人的医疗记录，其中医疗信息是患者隐私权的核心内容，是患者隐私保护的重点。凭证性也是病历档案的基本属性之一，病历档案是患者与医护人员间的唯一记录，是证明医疗活动正确与否的重要证据之一，从而成为医疗纠纷过程中最具权威性的证据文书。病历档案的填写要求、归档内容、排放顺序等都有严格的规范要求，西医综合医院的书写参照卫生部下发的规范要求进行，中医病历书写基本规范由国家中医药管理局制定，电子病历的规范要求由卫生部另行制定。病历档案的共享性则体现为信息传递和信息重复利用两个方面。目前，我国各个医疗单位正从病历档案管理阶段向病历档案信息管理阶段过渡。在工作中，虽然病历档案管理和病历档案信息管理这两个术语常常被混用，但病历档案管理只是习惯用语，它通常包含有病历档案信息管理的含义。病历档案管理仅指对病历档案物理性质的管理，即对病历档案资料的收集、编号、整理、装订、归档和提供利用等一系列程序。病历档案信息管理除了对病历档案的上述管理外，还包含对病历档案记录内容的进一步加工，从病历档案资料中提取相关的信息，进行科学的提取，例如建立健全较为完善的索引制度，对病历档案中的相关资料进行分类加工、数据统计，对收集到的资料进行分析，向临床一线医务人员、医院管理层及其他相关人员提供高质量的医疗卫生信息服务。随着电子信息技术在医疗工作中的不断推广利用，实现病历档案信息化管理已经成为各医疗单位建设的需要，也是病历档案管理学本身发展的必然趋势。

二、病历档案信息管理的现状

1.病历档案的收集。

病历档案资料的收集是病历档案信息管理的基础工作，在这一过程中强调掌握收集资料的源头。对于住院病历档案，工作流程始于住院登记。住院登记处是收集患者身份证明等基本信息最佳的处所之一，这些信息将用于建立患者姓名索引，作为病历档案首页的原始资料，而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。病历档案收集是病历档案形成的基础，只有收集到相关的信息，才能建立一份完整的病历档案。中医院的病历包括以下内容：病历档案首页、出院记录、入院记录、病程记录、护理记录、常规检查（血常规、尿常规、生化检查）、影像学资料、临时医嘱、长期医嘱、体温单。

2.病历档案的整理。

病历档案的整理是指病历档案管理人员将收回的纷乱的病历档案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。整理过程也是对病历档案完整性的审核及检查过程。在中医院，病历档案的整理采用的是“按资料来源排列病历档案”的方法。患者在住院期间的病历一般采用上下翻动病历档案夹，便于医师书写与阅读。各科室病历档案被送到病历档案室之后，病历档案室工作人员采用书本式装订法，使病历档案固定整齐。在病历档案封面病历档案号一栏编写病历档案号。

3.病历档案的数字化加工。

医师记录的内容是原始资料，将病历档案资料中的重要内容转换为信息。手工加工的手段一般是采用索引形式，对深度信息提炼有一定的困难。电子加工的手段通常是采用数据库形式，对于数据可以进行统计、分析、比较。目前，我国病历档案信息管理的加工，主要是对病历档案首页内容的加工，病历档案首页内容的加工只是对病历档案基本信息的提炼，病历档案首页中疾病诊断采用ICD-10编码。ICD-10编码标准，其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，涉及疾病、损伤和健康问题的分类。

4.病历档案的保管。

病历档案的保管是病历档案的入库管理。病历档案库房要做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防有害气体、防虫、防高温等，定期清点和检查，防止和减缓病历档案制成材料的损坏、延长病历档案的寿命、维护病历档案的安全。在保证病历档案方便使用的基础上，最大限度地保护病历档案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病历档案的使用价值，便于开发医疗信息资源。

三、病历档案管理存在的问题

1.病历档案管理专业人员缺乏。

病历档案管理工作枯燥繁琐，随着医疗体制改革的深入，人们对医疗需求的不断提高，住院病人数量也在不断增多，病历档案管理人员数量明显不能满足工作的要求，导致病历档案管理的质量明显降低。中医院的病历档案管理工作人员基本是非病历档案管理专业人员，只经过院内的传帮带就上岗，缺乏系统的、规范的病历档案管理知识培训。因此，病历档案管理人员整体素质不高，又由于人手不足、工作任务繁重，病历档案管理人员每日只能应对病历档案的收、编、管等日常基础工作，而无暇顾及自身的学习和对病历档案信息进行更科学、更有效的开发和利用。

2.病历档案书写质量不高。

虽然中医院明确规定了病例书写规范和评估标准，但病历档案仍然存在大量的质量问题。个别住院医师书写病历档案流于形式，填写首页时不认真仔细，主要表现在：错字、别字、语法错误严重；诊断不明确、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒；医学用语不规范、疾病名称简写等。同时还存在病人出院记录书写不能在规定时间内完成、病历档案首页填写项目不全等现象。这些问题影响了病历档案的质量，不利于医师的培养，降低了病历档案的参考价值和利用价值。

3.病历档案管理技术相对落后。

目前，由于医院规模的不断扩大，医疗用地紧张，医院没有足够的病历档案保管空间，病案室中没有专用设备。随着时间的延长，存储空间越来越小，病历档案只能捆绑堆放，造成很多有价值的病历档案资料破损、流失，病历档案得不到及时有效的利用。目前，中医院依旧采用传统的手工录入方式进行病历归档管理，配置的录入系统也仅仅用于简单的数据库查询，计算机信息系统没有得到充分良好的应用。

四、改善病历档案管理质量的对策

1.提高病历档案管理工作人员的专业水平。

医院领导应充分认识到病历档案管理工作的重要性，按规定配备病历档案管理人员的数量，重视提高病历档案管理人员的专业水平。随着医院管理的不断深入，应该对病历档案进行科学而有效的管理，这就需要有一支高水平、高能力、高效率的病历档案管理人才队伍。因此，一方面，要引进一些既懂医学知识又熟悉病历档案管理和计算机应用的复合型人才。另一方面，要不断加强现有在职人员专业培训的力度，不断提高病历档案管理知识、医学基础知识，熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则，使病历档案管理人员能够立足本职，运用新理论、新技术、新方法开展工作，定期开展病历档案管理业务活动，加强和促进病历档案管理人员之间的学习交流，使病历档案管理团队的整体素质得到全面提高，依法管理病历档案、利用病历档案。

2.提高病历档案质量。

病历档案质量控制是对病历档案在形成过程中及形成后的全面管理，其中病历档案的书写质量尤其重要，临床一线的医务工作人员是决定病历档案质量好坏的关键。各临床医务工作人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病历档案。上级医师和质控员必须严格审核检查每一份病历资料，确保每份归档的病历档案完整、准确。主管部门应对各科室和个人进行定期的质量考核，从根本上提高病历档案的书写质量和管理水平，使病历档案管理工作达到制度化、规范化、标准化。

3.完善病历档案管理技术。

随着病历档案资料的利用范围及数量越来越广、越来越多，接待大量要求借阅、复印病历档案的医务人员、患者及保险、司法等部门人员，病历档案管理的工作越来越繁忙。由于空间局限，旧病历档案存放不规范，更增添了病历档案管理人员的工作强度。因此，引进新设备和新技术已迫在眉睫，利用医院信息管理系统、病历档案统计管理系统、移动式密集架存储柜等能有效缓解工作量大、空间有限的矛盾。还可利用缩微、光盘等先进手段，减少病历档案贮存空间，充分开发和应用微机多种功能，提高病历档案的管理效率。实现病历档案的联网功能，扩大病历档案信息来源，实现资源利用的最大化，突破病历档案资源利用的局限性，更好地服务于社会。

作者：黄秋江 单位：海南省中医院