公立医院全面预算管理困境及对策探析
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摘要:随着新医改的持续推进，公立医院发展的竞争压力不断加大，实施全面预算管理现已成为单位增强综合竞争实力、强化成本控制、优化各项资源配置的重要手段。当前，各公立医院全面预算管理实施水平参差不齐，仍旧存在着较多问题，不利于预算管理作用的最大化发挥。文章以A医院为例，通过三部分内容展开分析，以期对公立医院有效落实全面预算管理有所借鉴。
一、全面预算管理理论概述
(一)政府会计制度和新医改对公立医院全面预算管理带来的影响
一是扩大了预算编制范围。政府会计制度的出台与实施使得公立医院预算会计功能得到了进一步的强化，预算会计科目和预算会计核算内容都得到了优化与调整。在预算管理中纳入单位所有收支，在原有会计核算范围内增设预算会计，并增加债务预算收入、债务偿还、投资支出等预算范围［1］。二是预算执行面临着新的要求与挑战。公立医院需增添能够真实呈现单位在某一会计期间内的所有预算收支现状的预算收支报表、可以精准反映单位预算结余情况的结转结余变动报表，以及呈现单位财政资金在会计核算周期内出现的收支变动的财政款项收支报表，有利于通过财务报表更好地掌握单位预算收支情况。三是提升预算管理的公开性和透明度。公立医院应遵循国家政策要求，积极主动接受社会公众对单位各医疗资源以及财政资金使用的有效监督，根据政府会计制度的“双报告”，真实完整呈现单位现有经营情况，主动积极接受外部监督。
(二)公立医院实施全面预算管理的重要性与必要性分析
一是公立医院通过实施全面预算管理能够有效实现内部资金的最优化配置，有效规避资金浪费，对单位加强成本控制以及提升财务资金使用效率都发挥着重要作用。二是公立医院通过深化落实全面预算管理，有利于在单位内部贯彻落实国家医疗卫生政策法规，有利于平衡单位收支现状，降低财务风险的不确定性;同时为公立医院优化和完善财务管理体系提供方向和途径，为单位加强财务分析，开展有效的绩效考核夯实基础。三是全面预算管理在公立医院的深化落实，有助于单位整合各项资源，并根据实际发展现状针对性地优化战略规划，为单位科学分解战略目标从而助力单位达成战略目标提供有利影响［2］。
二、以A医院为例分析公立医院全面预算管理实施困境
(一)预算管理认知不足，预算管理组织结构不完善
A医院积极响应国家政策号召于2012年就积极进行全面预算管理体系的建设活动，但是职工参与率低下。从高层管理人员角度来讲，A医院大部分的管理人员是兼具医疗领域、科研领域与教学领域为一体的专家与教授，“重业务、轻管理”思维固化，缺少对本单位实施全面预算管理重要性的全面认知，甚至是忽视预算在本单位管理中发挥的重要作用。从中低层管理人员的角度来看，大部分职工对于预算管理的认知仅停留在财务科的工作范畴内;从基层职工角度来讲，对实施预算管理的基本原则即全面性、全员性的认知薄弱;从财务人员的角度讲，兼任预算的财务人员对预算管理实施重要性的认知不足，预算管理工作开展具备较为明显的片面性特征，对全面预算管理的相关模式掌握程度较低。预算管理组织结构不完善是影响A医院提升预算管理水平的重要因素之一。一方面，在A医院现有预算管理组织体系中，能够有效参与预算管理的只有各职能部门以及各相关业务科室等归口科室，预算管理与其他科室如临床科室、医辅科室和医技科室连接性不足，甚至是完全不相关，这违背了预算管理的全员参与原则;另一方面，A医院尚未在内部设立独立的、专业化的预算管理人员专门负责预算管理工作。工会会计兼任财务科的预算编制、申报以及决算分析工作，稽核会计兼任预算执行与预算控制工作，财务科对单位其他各科室的人员变动情况、物资采购现状以及固定资产的具体情况掌握程度不足，无法有效审核和分析各职能部门编制的预算规划。
(二)预算编制科学性不足
目前，收支预算是A医院预算编制的主要内容，但预算编制范围狭窄，具体从以下两个角度进行分析:一是A医院各科室各职能部门在就本部门和下属科室开展预算编制活动中，各职能部门编制的本科室的预算规划具备一定的合理性。但由于对下属科室详细情况的了解不足，导致对下属科室编制的预算规划可能存在较大的不确定性。二是从预算时间来看，A医院一般是在年末进行下一年度的预算编制活动，没有详细划分月度预算和季度预算，不利于单位详细分析单位预算管理［3］。
(三)预算执行不到位
预算执行是A医院全面预算管理实施必不可少的重要步骤之一，直接影响着单位预算管理实施水平。一是A医院预算执行与预期存在一定的偏差，阻碍着单位实现既定战略目标;二是管理人员监督力度不足，缺少对预算执行全过程的有效监管，单位难以及时发现预算执行过程中存在的问题，很难及时开展针对性的解决策略，进而导致预算执行中的问题进一步加剧;三是A医院预算管理执行环节现仍存在一定的技术难题，单位内部尚未建立完善的信息同步系统，预算执行的相关数据交流传递效率低下，阻碍着单位进一步优化与调整全面预算管理体系。
(四)信息化建设不足
在信息化背景下，A医院现已利用先进的财务软件构建了较为完善的HRP体系(即医院资源规划体系)，并在HRP体系中相继建立了财务管理模块、成本管理模块、资产管理模块等。但是就A医院现阶段的HRP体系而言，尚未在内部建立完善的全面预算管理系统，单位的预算管理工作仍旧采用手工模式，预算管理的一系列表格主要借助于EXCEL工具，以手工填表形式，借助于OA系统等电子途径进行预算表格的传递。在预算信息收集整合、传递等层面花费了大量的时间与精力，这就造成单位在预算编制、汇总环节中投入的时间和精力相对减少。再加上预算执行环节缺少必要的全过程监管系统，难以及时、全面呈现各预算科室的执行现状，滋生“信息孤岛”。
(五)全面预算管理制度不健全
A医院在实施全面预算管理的过程中存在着较多问题，如预算编制科学性不足、预算执行不到位等，究其根本，主要是由于单位尚未建立完善的预算管理制度以规范各科室、各部门工作行为。在实际工作开展中，从制订预算管理目标、开展预算编制、强化预算执行再到落实预算考核，都缺少必要的制度保障和指标，导致各科室出现分工混乱现象［4］。
(六)财务管理人员综合素养有待提升
全面预算管理的有效落实对A医院财务管理人员提出了新的要求与挑战，财务人员既需要掌握基础性的如账目记录、会计核算等的财务会计技能和理论，又需要具备较强的管理会计能力。目前，A医院财务管理人员主要通过各业务部门获取相关财务数据，对单位各业务的掌握程度不足，单位需要注重复合型财务管理人员的培养与储备，为单位全面预算管理的深化落实筑牢人才基石。
三、以A医院为例探究公立医院全面预算管理优化对策
(一)正确认知预算管理，完善预算管理组织结构
实施全面预算管理既是公立医院在政府会计制度实施与新医改背景下实现长远发展的必然要求，更是公立医院实现长效运营发展的有效手段。因此，A医院全体职工尤其是管理人员需要高度重视全面预算管理实施的重要性，加大预算管理的内部宣传力度，拓宽预算管理的宣传途径，确保全体职工正确认知实施预算管理对单位发展的迫切性，积极调动职工参与预算管理的工作热情。同时，预算办公室应定期在内部组织预算管理主题的学习培训活动或者是交流会，帮助全体职工明确预算管理流程、管理模式以及重要性，甚至是组织医护人员开展预算管理主题的有奖问答比赛，进一步加深医护人员对预算管理的认知。此外，A医院应建立完善的三级预算管理体系。一级预算是指由党委书记、院长等单位高层管理人员组成预算管理委员会，并设立预算管理办公室，专门负责各科室汇总上报的预算规划和预算调整方案的审批工作，并就其提出建设性意见;二级预算是由人事、后勤等职能部门构成，发挥着“承上启下”的作用，主要工作内容为负责本部门的预算编制工作，以及汇总下属部门预算并将其上报至预算管理办公室;三级是由各科室组成，有利于提升各科室预算编制结果的准确性，确保全体职工在预算管理工作开展中的参与度［5］。
(二)优化预算编制方法和内容，提升预算编制科学性
一是细化预算编制内容。细化原有收入项目，并将细化后的内容由各科室将自身门诊收入根据不同项目如挂号业务、手术业务、治疗业务进行预算统计，有效规避分类错误;二是针对性地选用预算编制方法。A医院应根据建设的预算管理体系选用差异化的预算编制方法，就不同特点的业务针对性地进行预算编制。如零基预算和增量预算的综合使用，既能够体现增量预算编制的方便操作性和可解读性特点，又能够体现零基预算编制对单位提升资源配置合理性的特点，积极调动职工工作热情和主观能动性。
(三)全过程监管预算执行，加强预算执行监督的刚性约束
A医院应结合内控强化对预算执行的监管力度，采用“自上而下”和“自下而上”相结合的方法，对预算出现差异的指标进行调整和优化。首先，A医院在以年度部门预算指标为依据进行预算执行的过程中，各科室职工应定期分解执行过程中变动不稳定的预算指标，提升预算指标的可行性。其次，A医院在自上而下和自下而上方法的综合应用中，应根据单位实际发展现状以及自上而下与自下而上方法自身所具备的优点，针对性地进行预算调整，增强预算调整的可控性与可行性。最后是积极引入信息化平台，安装预算管理预警系统，设置自行预警指标后投入应用。
(四)加强信息化建设，构建全面预算管理信息化平台
随着A医院预算管理工作的不断深化，对预算管理数据也提出了新的要求与挑战，A医院需要从各个角度对预算数据进行实时的分析与评价。利用先进的信息技术搭建全面预算管理信息化平台，各职能部门和各责任部门都可以运用信息化平台开展预算编制、预算执行和控制，能够快速收集整合、审批传递与预算管理相关的信息数据。预算办公室可以通过信息化系统实时查看和掌握各预算项目的推进进度和相关数据信息，及时掌握各科室预算执行现状，在分析过后将相关信息反馈至各科室，并提出针对性的优化建议或方案;此外，还可以引入先进的电子信息系统，为单位决策层和管理层提供精准的预算管理信息［6］。
(五)建立健全全面预算管理制度，完善绩效考评机制
A医院现制定的引导和规范预算管理实施的规章制度仅有《预算管理办法》，对预算管理工作开展的规范性与引导性不足。A医院应制定包含预算管理全流程的制度体系，即预算管理制度总则、预算管理组织机构和具体权责、预算编制、预算执行和控制、预算考评和奖惩等。同时，A医院还应遵循国家出台的相关政策法规，如《预算法》《政府会计制度》《公立医院全面预算管理制度实施办法》，不断完善和优化单位预算管理相关规章制度。
(六)加强财务管理人才队伍建设
在政府会计制度实施以及新医改持续深化的背景下，A医院需要注重专业化预算管理人才队伍的建设工作，定期组织财务人员参与以预算管理为主旨的专项培训活动，打造一支既掌握预算相关法规政策，又具备加强成本核算能力的复合型财务人才队伍。A医院在培养专业化的财务管理人员的过程中，需要采用理论培训与实践培训相结合的方法，为单位提升预算编制的精准性和预算执行工作的严肃性发挥积极作用。同时，医院需要注重对各科室预算人员的专业化培养，各科室需要选拔职业道德修养较高的预算人员专门负责本科室预算工作，既要熟知医疗方面的专业知识，又需要掌握基础的财务管理知识，确保预算编制和预算执行环节中具有充足的人员配置。
四、结语
综上所述，在新医改背景下，全面预算管理对公立医院发展所发挥的积极作用不容忽视。目前，公立医院在全面预算管理实施过程中仍旧存在着诸多问题，文章以A医院为例，分析预算管理实施过程中存在的问题，如预算管理认知不足、预算管理组织结构不完善、预算编制科学性不足、预算执行刚性不足、预算管理信息化建设有待进一步加强、复合型财务管理人员不足等。针对以上问题，A医院通过加大预算管理内部宣传帮助全体职工树立正确的管理认知、建立完善的预算管理三级体系、提升预算编制科学性、强化预算执行管控、构建预算管理信息化平台、培养复合型的财务人才等，为公立医院实现长效稳健发展发挥重要作用。
作者:陈璟 单位:东南大学附属中大医院
