浅析我国非赢利性医保医院的建设
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摘要：面对医疗改革所遇到卫生健康指标下降、公平性和医疗费用等现实问题，本文建议通过非赢利性医保医院的建设和监督来解决国家财政拨款不足、药品费用虚高、医院公私不分的问题。
一、我国医疗改革存在的问题
我国十几年的医疗卫生体制改革现状有如下几点我们必须正视：
第一，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标下降。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。
第二，在公平性方面，2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层特别是相当一部分农村居民甚至连最基本的医疗卫生服务都享受不到。
第三，医疗费用方面，我国每年医疗费用的上涨幅度达14%。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了57.5%和76.1%，都远远快于居民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大大加重了患者的经济负担，因病致贫的情况相当普遍。
二、造成医疗改革问题的原因
（一）国家财政拨款不足
我国政府和社会卫生支出比重在持续下降，1978年-2003年期间，政府预算卫生支出占总卫生支出比重由39%下降到15%，企业和社区的卫生支出比重由78最高的46%下降到01年的24%，相反，个人的支出却持续增加，从1978年的20%上升到2001年的60%。社会保障经费占卫生总费用的比重，从1991年的39%下降到2003年的20%，其中，占人口80%的农村新型合作医疗经费为31亿元，只占全部社会保障经费的2.4%。可以看出国家对医疗卫生的拨款远远小于基本建设拨款和行政费用拨款。而对与医疗卫生拨款的有效利用率也有待提高。
（二）医院公私性质不明
自90年代以来，中国不堪医疗重负，进行了医疗改革，目的就是减轻企业负担，让企业轻装上阵竞争，另外也要减轻政府的负担，避免医疗资源浪费，因此在没有建立社会保障的情况下，国家减少了拨款。另外为了发展中国的医疗事业，鼓励医院创收，鼓励医院向国际看齐，大量花钱购进高档进口医院设备。医院为了生存和追求经济效益便不顾一切扩大收入，各项费用大幅度增长，而在控制成本上也丧失根本的人道主义精神将没钱的病人赶出门外。加之对医院的监督不够，很多医院将赚来的钱用于规模建设，经费流失严重，国家对医院的拨款没有用在患者身上。而一些国家指定的医保单位则故意增加病人的费用，骗取国家的医保费用。医院公私不分，职责不明，费用不清，即便国家加大医疗卫生费用的拨款也很难有效地用于公共身上。农村医疗因此而没有任何保障，而很多城市私人企业的工人和城市下岗工人也面临同样的问题。
（三）药品价格虚高
据调查资料显示,近年我国居民患病率增加约7.3﹪,而就诊率却下降了18.8﹪,一些人有病不去看,其中的一个重要因素是药价高.一方面病人看不起病,另一方面药品降价难.造成药价虚高的原因主要有以下几个方面：（1）销售环节过多。造成药品价格虚高的一个主要环节是销售环节过多。一般来说，一个药品用到患者身上，要经过一个这样的过程：药厂->全国总->大地区->省级->地市级->医药代表->医院药事委员会->药房->医生，由于环节过多造成价格虚高。（2）药厂的虚假创新。虽然国家一再压低药品的价格，但药厂为了追求利润或是增强竞争每年都不断地生产新药，虽然老药价格有一点下降，但新药的价格依然很高，由于药品的研发水平比较低，自主知识产权的药较少，因此很多新药只是把剂型改一改，名称改一改，然后打通药品试用单位和药品审批机构投入市场，再通过医药代表给医院和医生的高额回扣用到患者身上。（3）药品的虚假广告。一些药品为了扩大销售进行虚假广告，模糊药品和保健品的概念，大量借用医生、患者的名义，甚至是利用“明星患者”，吹嘘广告药品的疗效，谎称攻克医学难题，诱人高价购买其产品。尤其是一些价格昂贵的“洋药”广告，由于其铺天盖地的广告功势，更加造成了患者用药的高消费。
针对以上问题，建议成立非赢利医保医院，所谓非赢利性医保医院是指完全由国家出资，接诊对象为参加医保的人和社会低收入的弱势群体的非赢利医院。
非赢利性医保医院存在的目的：一是对社会的弱势群体实行人道主义救助，建立和谐社会。二是在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性；三是打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。非赢利医保医院的作用主要体现在以下几个方面：
（一）由国家拨款防止医院追求经济利益的行为
将非赢利性医保医院定为国家事业单位，由国家拨款组建，也可以由地方现有医院转制构成。医生的工资由国家划拨，医院的一切收入全部上缴，限制医院赢利。如此将会控制医院为了追求利润而乱收费。对于赢利性国家不再给予任何拨款，全部实行股份制改革，也不再控制价格，完全实行市场化，同时加大对赢利医院的税收力度，将增加的税款用于非赢利性医保医院的建设。赢利医院也可以接收参加医保的病人，但规定国家支付的最高限额。
（二）由国家指定药品生产厂家从而控制药品价格
非赢利医保医院一律采用甲乙类医保低成本药，由于医保低成本药非常便宜，效果又经过几十年的历史检验，因此基本上可以满足百姓医疗需要。如果每人都用医保药进行治疗，平均每个人比现在要节约至少60%的药费。甲乙类医保低成本药一律实行招标，中标厂家为指定药品生产厂家，并可享受减免税待遇。非赢利医保医院用药由指定厂家直接供药，这样既可以减少流通渠道控制药品的价格，又可以防止药厂的虚假创新。
（三）医生享受公务员待遇可以杜绝医生受贿行为
对于非赢利性医院的医生一律享受公务员待遇，工资由国家拨款，但实行聘用制，取消终生制，凡是有违规行为一律按相关条列进行惩处，并追究其刑事责任。
四、非赢利医保医院的监督机制
非赢利医保医院是否能成功运行的关键在于建立健全监督机制。这种监督体现在对医院的监督、对药厂的监督和对医生的监督三个方面。
（一）对非赢利性医保医院的监督
1．对资产的监管
非赢利性医保医院的资产全部由国家出资，资产的使用权归医院，所有权归托管公司，国家向托管公司支付托管费用。如有资产遗失托管公司向国家负责，医院向托管公司负责。医院所使用设备一律到托管公司领取，闲置设备全部上缴托管公司。非赢利性医保医院使用设备均由国家根据医院级别同一配置，以此杜绝医院为了争上档次、扩大规模，借申请项目之名千方百计争取财政资金或以借、贷筹资方式购买设备。非赢利医保医院以治病为宗旨，取消科研费用的投入。托管公司不得将闲置的房屋、设备、私下对外无偿转移使用权，或是低价变卖有形资产给私人关系户。国家每年应对托管公司的资产实行盘查，对资产账实不符、家底不清，管理松弛，和资产清查报告制度坚持不严，对损坏、丢失、报废的资产不能及时按规定进行账务处理，有账无物现象进行严格查处。
2．对财务的监督
非赢利医保医院的财务必须实行公开、透明的制度，医院每个月的收入和支出必须实行公示接受舆论的监督。到医院看病的病人应有详细的记录。国家医监局应有专人对病人进行回访，防止医院虚报病人数量。医监局对医疗费用实行严格规定，每个项目、每样耗材、每项检查该收多少钱，进行统一规定。防止医院巧立名目，超标准计费和重复收费。此外，对门诊收入、药品收入、废品收入、陪护费收入、体检费收入等制定统一收费标准，并且统一入帐，全部上缴。医院对收入没有支配权。医院所有的收入和支出统一印发成小册子，由患者监督。医监局核查。另外对医院的的成本进行监督，核定医生和其他工作人员的工资，对管理费用实行限额，对超额的院长实行惩治。
3．对工作绩效的监督
对医院的工作绩效的监督可以通过救治病人数与费用的比，病人数与医生人数比，病人死亡率，全年病人投诉次数，病人治愈率。每个指标下还可以细分成许多小指标，对不达标的医院来年降低拨款，对超标的医院则增大拨款。对不达标的院长实行处罚。
（二）对药厂的监督
前面讲了，非赢利医保医院的药品全部由指定药厂统一生产，国家统一采购，对药厂实行减免税优惠，那么对药厂的的监督就非常重要了：（1）对中标程序的监督。非赢利性医保医院使用的药品全部实行公开招标，每年1月国家公布药品名称，药厂均可参加，以药品的最低价和最大有效含量中标，中标后实行公示，接受舆论监督和作假举报。（2）对药品质量的监督。随时对药品的质量实行不定点不定时的抽查，凡是药品质量没有达到中标要求的一律对药厂实行严惩，负责招标的官员负连带责任。如果药品出现问题而质量监督局尚未作为的，追究质量监督局相关人员的责任，领导负有连带责任。（3）对药品价格的监督。医院药品的销售价格由国家统一规定并公示，医院不能擅自制定价格。防止医院定价造成药品价格虚高，让药品承担不该承担的特定补偿功能，医院不能从药品价格中获得的各种收益。
（三）对医生的监督
（1）对工作能力的监督。可以通过建立电子信息跟踪系统全面衡量一个医生的工作能力，根据医生接诊病人数与治愈比例；病人住院累积时间与病人数的比例；以及医生的其他一些专业考核来评价医生的工作能力，每年根据评定结果来确定医生的浮动工资，并公示接受舆论监督；
（2）对工作态度的监督。对工作态度的监督主要是通过考勤、病人登记资料、病人投诉等相关指标进行监督；
（3）对收取贿赂的监督。对医务人员利用职权和工作之便收受“红包”等贿落行为，查实一次，立即开除，吊销从业资格并依法追究其法律责任；对医疗机构纠风工作不力，疏于管理，造成不良社会影响的，将追究领导责任。
