厥阴病的病证探讨
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摘要：对《伤寒论》厥阴病篇进行分析，从病证特点上把厥阴病分成足厥阴肝的该经病证以及阴阳消长不相顺接而出现的厥证、厥热胜复证两个层次。认为二者体现了整体与局部的统一，在病理上局部脏腑的功能失调,可以导致整体阴阳失衡为病；反之整体的阴阳失调，同样可以导致局部脏腑功能失常为病。
关键词：厥阴病病证
厥阴病篇是《伤寒论》中争议最多的一篇，不少医家赞同陆渊雷提出的“伤寒厥阴竟是千古疑案”，认为“是杂凑成篇”。笔者认为厥阴病篇数十条文及其相关的文献并非“杂乱无篇，拼凑而成”，乃因“厥阴”含义的不同，其疾病表现的不同所致。厥阴病表现复杂多变，可以从病证特点上把厥阴病大致分成两个层次，较轻的主要表现为足厥阴肝的本经病证，多为肝脾不和或肝胃不和的上热下寒、呕、哕或利等证,同时要注意鉴别一些类似证；再发展下去主要表现为病情传到六经最后一经厥阴时，或者任何疾病发展过程中，凡是导致阴阳消长不相顺接、太过失衡可能出现的厥证和厥热胜复证。
肝属风木，内寄相火，主升主动，起病多表现为肝胃气逆的上热证，同时肝邪乘脾，又易伴见脾阳虚弱的下寒证。另肝主疏泄，主藏血，体阴用阳，其疏泄之功主要体现在对气机运转、脾胃运化、情志调节以及通利三焦等方面。若厥阴肝疏泄功能失常，势必影响脾胃,因而又多见下利、呕哕诸症，如肝邪犯脾胃之上热下寒证、肝热下注之热痢证、肝寒犯胃之呕哕证等。另有些虽不属厥阴肝病，但却是因厥阴肝病主证连累而致的病证,条文也有论述。厥阴病篇中论述上热下寒证的有326条、338条、357条及359条,给出了乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤及麻黄升麻汤方等3首方剂。有些学者认为此3方都是厥阴病上热下寒证的主方,笔者认为厥阴病本证之上热下寒证只有326、338两条，主论肝木乘土之胃热脾寒证，治以缓肝清胃温脾之乌梅丸。359条“干姜黄芩黄连人参汤证”病机为胃热兼脾虚寒，357条“麻黄升麻汤证”病机为正伤邪陷、肺热脾寒,二病证虽均有上热下寒的共性,但从病证以及方义分析可知,它们并非真正意义的厥阴病,而是肝木乘土之上热下寒证影响所致,证不同治亦不同，谨守病机之要可见一斑。下利呕哕证看似与厥阴肝病无直接关系,但肝失疏泄最易犯脾,因此肝病多伴见下利呕哕之证。白头翁汤证是厥阴病之下利重点讨论的，371、373两条指出“下重”“欲饮水”是厥阴热利的特点,治以清热燥湿、凉肝解毒的白头翁汤。同时还讨论了其他原因所致的下利证,如366条“下利清谷”“脉沉而迟”等，为下焦阳衰,微邪郁表之戴阳轻证；370条“下利清谷”“里寒外热”，为阴寒内盛，治用通脉四逆汤；374条“下利谵语”为阳明肠腑燥实,治以小承气汤等。呕哕也是厥阴病常见的症状之一，378条“干呕,吐涎沫,头痛”乃肝胃虚寒、浊阴上逆所致，治以温降肝胃、泄浊通阳之吴茱萸汤。同时又列举了类似证进行辨治，如376条“呕家有痈脓者”，呕因痈脓所致,待脓出其呕即愈，379条“呕而发热者”，治以小柴胡汤等。这些都是为了提示我们注意鉴别类似证。
由此可见，厥阴肝此类本经病证,主要是由于肝的生理特点所致，易犯脾胃，导致气机运转、脾胃运化、情志调节等失常而出现上热下寒、呕、哕或利等病证。
病情再进一步发展，就可能出现厥证及厥热胜复证了。“厥阴”又称“一阴”，为三阴之终，六经之极也，含有阴尽阳生、从阴出阳之意，也是正邪斗争、阴阳消长的最后阶段。正如《素问·至真要大论》所说：“帝曰：厥阴何也?岐伯曰：两阴交尽也。”说明两阴交尽而衰变之厥阴处于“阴尽阳出,阴中含阳”的特殊阶段,在此阴阳消长转化过程中,如果由于某种病理因素导致阴阳的转化出现异常，就形成了厥证。仲景在337条对厥证病理概括为“阴阳气不相顺接”也说明了这点。阴阳气可泛指人体各属阴的成分和属阳的成分，顺接即指阴尽阳生,由阴出阳,阴阳的顺利转化交接。病理状态下,无论何种原因只要导致阴阳之气转化、交接失常,便可能发生厥证,如痰阻所致的355条瓜蒂散证、阳热内郁的350条白虎汤证、阳虚阴盛之353条四逆汤证等。可见厥阴病篇中所论“厥证”，全身阴阳之气转化失常皆可引起。由于阴阳气胜复变化多端，从而导致了厥阴病表现的多样性和复杂性，病情常表现为寒热错杂，厥热交替。厥热胜复证就是阴阳消长转化过程中可能出现的几种证候。在阴阳之气转化的过程中,如果邪气随着阳气的化生渐消，正胜邪去，则预后良好，如条文336，331等所述；若由于某些病理因素影响阴阳之气的顺利转化，或邪从阴化，导致阴不化阳，阳不能出，则正不胜邪，如342，333条所述,寒多热少，阴气退，故为进也；亦或邪从阳化,阳出太过,则正邪交争激烈,如341，334条表现为热不除，必便脓血。
“两阴交尽”而出现的厥证及厥热胜复证，在厥阴病篇中有近一半条文进行论述，主要是疾病发展到厥阴时，病程已久，正已不足，阴阳气胜复变化多端，从而导致了厥阴病表现的多样性和复杂性，病情常表现为寒热错杂，厥热交替。
仲景把厥阴肝经病变与厥证、厥热胜复证同放在厥阴病篇中论述，主要就是厥阴肝经病变容易出现厥证和厥热胜复证。但是要注意，厥证、厥热胜复证此类病证虽出于厥阴病篇，但不尽属于厥阴病，凡是导致阴阳消长不相顺接、太过失衡时都可以出现的厥证和厥热胜复证。因为厥证、厥热胜复证的病证主要是着眼于人体一身之阴阳,强调整体性，并非仅见于厥阴肝，只是相对来说较多见而已。
