医院管制与医疗保险关联与利益思索
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摘要：随着市场经济的发展，医院管理已经由单纯的医疗管理发展成为一种经营管理。作为新时期的医院管理者只有抓住机遇、深化改革、趋利避害才能促进医院的持续发展。医院和医保机构只有紧密配合、相互沟通、理解、互惠互利确立正确的合作伙伴关系，才能成为统一整体。
医院是医疗保险制度下各矛盾的焦点，医院的管理方式直接关系到医疗保险的整个运转，两者在支和取的不同地位，决定了两者的对立性，但还应着重统一性即都是为参保者服务，医疗管理要通过医疗保险来实现。
一、医院与医保机构的关系
第一，功能统一性。医院是保障的提供方，而医保是保障内容。医疗机构是提供基本的医疗服务，医保是保障公民的基本医疗服务。第二，目标一致性。医院是政府实施一定福利政策的社会公益事业，这就要求医院不是以盈利为目的，要以病人为中心，为公民提供基本的医疗服务。医保是一种强制保险，医保管理部门是政府直接控制的行政业务部门，是代表政府直接管理所筹资金，以收定支、收支平衡的运行原则。第三，运行机制依赖性。医院的医疗行为对医保基金的平衡运转具有举足轻重的作用，医保管理部门根据对医院的偿付来调整医院的收入结构、减少欠款，使医院间的竞争转化为质量与效率为核心的公平竞争。第四，对立统一长期性。资源的缺少和有限性与需要无限性之间的矛盾是客观存在的，直接反映在资源的流入、流出的承担者上，是矛盾双方的对立统一。第五，资源互补性。我国的医院是财政补偿与经营收入相结合，实行医保政策后补偿主要是医疗保险基金。当医院和保方利益达到平衡时，患者的利益也就得到了保障。医方和保方必须长期、有效的合作、协调沟通才能实现共赢，才能让医保持续健康发展。
二、医保对医院管理的影响
在市场经济下医疗服务质量对医院的存在和发展起着重要的作用，建立与实施科学、有效、实用的医院管理体系，将以病人为中心，以质量为核心的医疗理念融汇到医院整个工作之中，提高医疗服务水平，打响医疗服务品牌。培养和造就经营型医疗机构管理者，造就一支懂管理、懂经营的新型医院管理队伍。医保有利于医院的信誉与形象的提升。
我国原先的医疗补偿大多是财政补偿为主，而经营收入与财政补偿的结合是近年来逐渐发展起来的，在实行医保以后，医院的补偿渠道就是以医疗保险资金为主了。因此，从资源关系的方向上看，医疗保险是医院的财政和资源的投入方、补偿方,而医疗卫生机构是卫生资源的使用方和医疗服务的产出方,两者不可分离；但受各自利益驱动,在一定时间和一定层面上也存在利益冲突。保方根据医保基金情况,通过对医方确定不同的付费方式和向患方制定不等的自负比例,严格控制基金支付,保证基金收支平衡。医方会根据保方确定的付费方式,尽量规避经济风险,努力提高医疗费用的偿付率,弥补医疗服务所耗成本。当医方和保方的利益达到均衡时,患方的利益也就自然得到了保证。任何一方若只顾个人眼前利益,其结果都将会使自身遭受损失,也会由此而引发双方共同利益的损失。
三、医院管理对医保改革的作用
第一，医院是直接为参保公民服务的，可以协助规范就医行为，可以控制冒名就医或者挂名医院以及小病大养等现象，降低医保基金的流失。也可以通过医院来宣传医保政策，简化医保程序以便减少参保公民对医保手续繁多而产生的不满情绪。第二，因医院积极配合和双方的激励机制相容，医院由被控个体向控费主体转变，大大提高费用控制效果，可以有效降低医保风险并提高基金的使用效率。第三，医保机构是外行管理内行，这就要求医院规范自身的管理，而医保政策又需要医院的支持与配合。
四、医院管理在医保中存在的问题
1、医院旧的经济方式必须改变。参保公民对就医机构具有选择权并要支付一定比例的医疗费用，这就要求医疗机构收费合理，医院就要想法降低成本并提高服务质量来满足参保公民的医疗要求。
2、医院的医疗收费不合理。大中型医院医疗设备比较完善，为提高使用率、增加收入出现一些多检查、滥检查、拿回扣现象，从而导致医疗费用太高。而小医院又存在药品收入太高，医院管理水平跟不上，非医疗支出占较大比例，增加了医疗机构的支出。
3、市场经济下原材料成本、器械成本不断上涨以及一次性用品的使用，致使医疗成本不断增加及医疗费用增加。医院在医疗费用的控制中处于主导地位，这是传统的医疗保险运作方式的问题，在医疗保险运作很多是由医保部门的费用控制与医疗机构的反控制相互作用的过程,由于在医疗服务过程中存在的供方主导、消费、效果不确定等因素的影响,这种费用控制思路在实践中往往耗费高额管理成本,最终费用效果却很不理想。在双方形成和谐互动的条件下,由于医疗机构的积极配合以及双方激励机制的相容,原本主要由医保部门从外部消极的、事后的费用控制变为医疗机构内部主动的自我控制,促成医疗机构由被控个体向控费主体的转变。
4、参保公民对医保政策认识不足，对医院的结算方法不了解，最终导致对医保机构的不满转加到医院上。因参保人员要负担一部分医疗费用，这就对医疗服务有更高的要求。医疗保险制度中的各项费用控制措施有利于规范医疗行为,定点医疗机构通过建立与医疗保险管理机构的和谐关系,转变发展思路,自觉接受医疗保险制度的各项费用控制措施,规范医疗行为,努力推动后勤服务社会化和人事制度等各项改革措施,变偏重数量和规模的粗放型增长方式为注重质量和效益的内涵型增长方式。
为了不同层次医疗的需要，医院可以考虑与商业保险公司合作，遵循双赢原则建立医保双方的利益共享机制。保险公司可以有效控制赔付风险，医院可以有效控制医疗费用的支出，这样可以更好的为社会与百姓服务。只有医保与医院通过相互作用来寻求动态平衡，才能满足双方利益。只有满足了双方利益，医疗保险才能实现最终的目标。医疗保险事业才能持续、稳定发展。
