好经验在职业和环境医学管理中的运用

前言：本站为你精心整理了好经验在职业和环境医学管理中的运用范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。

第55届年度西方职业和环境医学协会（WesternOccupationalandEnvironmentalMedicalAssociationWOEMA）会议于2011年9月7~10日在美国拉斯维加斯举行了。WOEMA是美国职业和环境医学（AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicineACOEM）的一个最主要的区域性组织，代表以加州最为领先的美国西部五洲，它的核心任务是管理职业和环境医学领域的继续医学教育。这个年度性的西方职业健康会议被广泛尊为美国最主要的国家性会议之一，参会者是从事职业和环境医学（occupationalandenvironmentalmedicineOEM）的医生和那些以这个领域为研究基础的科学家以及管理人员。论坛以“保护我们的人类资源”为主题，从不同视角论证和讨论美国工伤和环境医学领域的现状及各种调查报告，并总结了现有的问题，讨论如何从发展的角度建立和完善标准，如何为伤者进行安全检查，并对如何尽最大可能为工人提供安全和健康的工作环境以防止工伤的进一步发生提出了新的观点。会议高质量的报告及参会医生的广博知识和积极的讨论令会议学术氛围浓郁。本次会议有500多个WOEMA会员参加会议。

笔者被邀在会上作了题为《中国职业康复的现状和发展》的报告，受到热烈反响。参会后，一个萦绕于心的问题便是：作为一个在国际上领先的研究领域，美国的工伤医学在其发展过程中已经获得了正面和负面的经验，那么我们应该如何从他们的经验中获益呢？

美国的OEM历史早在19世纪（1800~1900）中期就已经开始了，那时以工业医学为核心，首先雇佣医生服务的是铁路、伐木、采矿和造船业，当时造船业的医生要求其管理的工人无论是否有病，每人每月都交纳一定少量的管理费，一旦工人受伤他会提供免费治疗，这样对工人而言负担很小，健康有了保障，对医生而言病人越少，医生挣的钱就越多，所以，医生会千方百计的帮助工人预防伤害和疾病，建议雇主改善工作环境，而雇主为了减少熟练技术工人因伤病误工造成的损失，也会积极地改善工作环境，这就是早期局部地区的美国工伤管理现象。在19世纪晚期，重工业基地和军队的医生也开始为工伤病人治疗外伤。

在20世纪（1900~2000）初期，随着工业化的发展，管理的无序状态和工作环境中的不安全因素逐渐扩大，从而导致了政府干预。1910年工伤赔偿法通过，联邦政府开始实施硬性管理，工伤医学也越来越重视预防，工业上的伤亡事故开始逐渐减少。到1920年在一些大公司里，全职的工伤医生和专业医疗机构开始普遍起来，美国的OEM专业培训也因此发展起来，1950年匹斯堡大学（UniversityofPittsburg）成为最早开始OEM住院医师培训的学校，OEM专业开始成为美国医学领域里需要由专业理事会颁发证书的24个主要医学专业理事会之一。而且OEM专业是唯一一个整合了医学管理、临床和研究的综合专业。1948年美国预防医学和公共健康理事会成立；1952年美国预防医学理事会成立；1955年美国预防医学下的职业医学理事会成立。

美国OEM医生与其他医学专业一样，4年的医学院校教育后还要再经过3年的临床住院医师培训，同时具有公共医学硕士学位的附加条件才能获得OEM专业考试的资格。OEM专业考试非常严格，每年平均通过率约为60%，而其他绝大多数专业（如内科）的通过率一般为90%。OEM专业严格的通过率造成了OEM医生在美国全国范围内的短缺，以致供不应求。

OEM提供多种水平的医疗服务，常常包括医疗法律作证，涉及道德为难处境的仲裁，工伤鉴定中的医学技术顾问等。OEM领域的医学专家需要广泛涉猎相关专业的知识，在交通部，负责商业司机身体检查的OEM医师需要熟知与驾驶有关的医学情况，比如什么情况的糖尿病人不允许开车。联邦航空部的OEM医师必须考取航空部要求的资格证书，才可以为飞行员进行健康检查，这些医生要知道很多在普通医学（generalmedicine）之外的航空医学知识。很多OEM医生也担任医学检验工作，对于滥用药物或者药物使用不当提供专业意见。美国的OEM医师在美国全国范围内既能以一个人为单位进行工作，也能以小组为单位进行工作，当然主要是以人数较多的单位进行工作。

全美有统一的工伤管理法，但各州政府在执行和管理上，根据当地情况有差别。美国的工伤管理基本上是用人单位缴纳保险金给保险公司，根据行业差别和事故发生频率，保险金费率上调。在工伤管理上，除政府和保险公司外，还有专门的工伤法庭负责审理工伤案件。比如美国加州有3800万人口，工伤法庭有十多家，律师数量十分庞大，工伤律师一方面代表损伤工人的利益，另一方面代表公司的利益。

由于美国的OEM医生短缺，所以法律规定非OEM医生也可以承担受伤工人的治疗。但是OEM医生具有很高的信誉度，对于疑难病例需要由OEM医生承担工伤患者的诊断或治疗，无论公立医院、私立医院还是个体诊所，关键是经过专业理事会考试取得资格证书。比如美国工伤医学部加州东海湾区域分部（SutterHealthAffiliate，EastBayRegion）负责当地大多数工伤患者的医疗、鉴定及管理工作，他们的OEM医生会根据伤者病情需要，将病人安排在不同的医院，其中包括个体诊所。

美国的OEM医师在三个水平上提供全面的健康服务：一级、二级、三级。一级主要服务于预防，减少工伤的出现，包括医疗监督（如，检查电池工作者的铅中毒，打疫苗以预防疾病），对预防工作好的单位政府给予奖励，预防工作差的单位要提高保险金交纳比例。二级服务为工伤病人提供早期的诊断和治疗，包括特殊工作环境或接触特殊致病物质的工伤病人，也涵盖“紧急关怀”或“亚急诊”系列，OEM的紧急关怀用于处理工伤中的紧急事件，如工业气体中毒或原料灼伤等突发事件。三级服务主要针对功能和能力的提高，尽可能地让工伤病人返回工作岗位，其中也包括残疾评估。

。受伤工人尽早返回工作岗位是美国工伤医学及工伤管理的一个非常重要内容，为此美国投入许多研究资金，对早日恢复工作岗位的工伤患者和非早日恢复工作的工伤患者进行对比研究，发现早日回归工作岗位对工人自身和社会都有很大的益处，所以近来美国的OEM专家提出鼓励工伤病人尽可能地早日回归工作岗位，在工作岗位进行职业康复，他们认为这是最好的职业康复方案，如果病人还需要临床治疗，可以同时进行，即半天工作，半天治疗。不要呆在医院，也不要只呆在家里。他们提出此观点的根据是，如果受伤职工长期脱离工作岗位：①身体的功能和对工作的适应能力都会下降，甚至无法再从事本来应该可以完成的工作；②经济收入减少，导致受伤职工生活困难；③会产生焦虑和烦躁等心理障碍；④社会地位下降，失去了本不该失去的尊严。同时还提出了一些可行性措施，如：不返回工作岗位者补偿少，比如补偿＜50%；回归工作岗位者补偿多，一般为70%~100%。另一方面政府要求公司或者雇主为受伤雇员安排力所能及的工作，对表现好的雇主给予奖励，对表现不好的雇主增加工伤保险交纳金。这个观点受到政府的重视和同行们的支持，目前正在讨论中。

OEM医师不仅需要知道医学知识，而且还需要有法律、治疗、安全、毒理学、流行病学、公共卫生和广泛的工业方面的知识。OEM医师需要成为工伤小组中的重要组内成员，很多时候还要成为一个很好的交流者，经常与不同类型的人员交流，比如：病人、他们的家人、雇主、工人补偿（Worker’sCompensa-tionWC）的保险调停者以及其他医生和律师。

Worker’sCompensation(WC）工伤补偿法是工伤医学的重要内容，因为它代表法律的权利。美国的工伤法是由各个州自己制定的，内容大同小异，但加州在美国WC管理方面是领先的。每个州掌管法律的管理机构依赖于WC部门，该部门下有复杂的分支和分工。

美国WC是对雇员和雇主双方的权衡，雇员和雇主都应该遵守标准的、有限的、法定的工人工伤福利赔偿，以不追究责任为原则，这一点基本与中国相同。为了避免使一些高危企业或者小的企业不致于因工人的意外受伤或意外赔偿而导致企业倒闭，工伤保险机构每年要从保险金中拿出一定比例的经费，用来做协调金。协调金用来应付特殊事件，以达到保护工人和保护企业的双重作用。

当然，美国的工伤管理也存在很多负面经验，在20世纪早期WC开始发生变化，有些工人发现在工伤法规中有些利益是容易得到的，如一次性赔偿金。在SutterHealthAffiliate，有个19岁的青年，自幼患有习惯性肩关节脱位，于是利用工作机会将肩关节脱位，然后索要赔偿金，在赔偿金花完后再制造下一次工伤事故。还有人第一次因肩痛得到工伤赔偿金，第二次又因腰痛索要工伤赔偿金……如此反复多次地索要工伤赔偿金。在律师的帮助下，他们一般都能达到目的。以至于政府的工伤赔偿支出不断上升，而雇主们交纳的工伤保险金是有限的，从而导致WC支付的工伤福利赔偿入不敷出的现象。

美国WC既接受急性也接受慢性损伤。这种状况带来了一些急、慢性损伤的中间部分的“灰色地带”，在这种“灰色地带”中某些情况无法明确判断疾病是否与工作有关。工人承担提供优势证据的责任，由OEM医师分析因果及由工作引起的相关事实做出第一决定，该决定工人有权否定，WC管理人员将邀请其他医生会诊评估，并向雇主查证受伤事件，给出第二个或第三个意见。例如慢性情况———通常称为“积累损伤”，通常会与老年工人的退行性改变相混淆，需要进一步的医疗评估，也伴随着更多的时间和费用支出。

通过这次会议，笔者深刻认识到工伤医学是一个完整的医学系统，在这个完整的医学领域中美国走在了世界的前面。从医学院校的专业设置、住院医师专科培训及理事会专科执照考试等形成了一个完整的工伤医学和工伤管理体系。例如美国各行各业都要求有严格的职业范围和职业资格，从业人员必须经过严格的专业培训，考试获得专业执照才能上岗工作，在具备相关专业知识的前提下，很少发生恶性工伤事故。从业人员的专业知识不仅体现在个人的安全保护上，也体现在对企业和工作环境的监督上，每个人都有权向法律部门诉讼企业的不安全因素。这种职业培训遍及美国的各行各业，专业化服务也是人人皆知，甚至居民要更换一下门前台阶的石面也一定要找有专业执照的装修人员。

另外，美国工伤病人的种类和严重程度与中国也有很大的区别。美国虽然人均占有汽车的数量位居世界首位，但毕竟人少，公路交通网络又十分发达，警察管理到美国人生活的各个角落，只要你稍有失误就会引来警察加以制止，所以交通肇事和不安全事故的发生率要明显低于我国。美国近几十年由于注重资源保护，很多重工业原材料生产都依靠进口，因危险的工作环境导致严重损伤及需要长期住院治疗的严重工伤病人数量极少。绝大部分工伤病人是颈、肩、腰、腿痛患者，经过短期的治疗就会好转，所以，各州政府规定工伤康复治疗不超过24次，针灸治疗也不超过24次，一般病人都用不了24次就可痊愈。

从以下几个方面可以体现美国工伤管理和工伤预防体系完整性：①有国家层面的整体工伤预防管理体系；②有完善的法规制度和法律监控系统；③有周密的政府劳动管理和监察体系；④有完善的专业教育机构为培养专业人才提供保障；⑤安全守法已经成为美国人民日常生活中的文化。

目前我国正处于经济快速发展时期，由于生产力水平较低，安全生产监督机制不完善，工伤事故逐年上升，1993年为3.77万，1994年为5.83万，1995年为7.05万，1996年为10.12万，1997年为12.49万，1998年为15.76万。2008年，全国因工伤致残的职工总数累计已超过100万人（据2010年12月残疾预防国际学术研讨会）。而且工伤的高发年龄段是20~40岁，是最具有劳动能力的人群。工伤不仅给职工造成身体和精神上的损伤，也给社会带来沉重的经济负担，职业伤害已经成为重要的公共卫生问题。所以科学有效的工伤管理和预防措施，无论从经济效益还是社会效益方面分析，其效果都远远超过事故的赔偿。我们应该认真地研究美国政府管理机构的管理体系及各种安全规章制度，特别是制度的执行、检查和监督中的依法管理。

我国政府也十分重视工伤保险制度的建立和发展。在新中国建立初期的1951年，我国政府颁布施行了《劳动保险条例》。20世纪80年代中期以后，我国在部分地区进行工伤保险改革试点，开始了真正适应市场经济需要的工伤保险制度建设的探索。1996年，劳动部在总结各地经验的基础上，颁发的《企业职工工伤保险执行办法》把工伤保险覆盖面扩大到各类企业及全体职工。2003年国务院颁发《工伤管理条例》，这为发展工伤管理制度确立了法律框架。2007年劳动和社会保障部（现人力资源和社会保障部）了《关于加强工伤试点工作的指导意见》，构建了具有中国特色的工伤管理制度。在相关文件的指导下，我国工伤保险机构明确了现行的工伤保险制度覆盖范围、工伤认定程序的流程、劳动能力鉴定的划分以及工伤保险待遇的付给。随着工伤保险制度的不断补充和完善，我国新型的工伤保险制度框架基本形成，工伤保险的参保人数大幅增加，工伤保险的待遇水平稳步提高。

然而在工伤医学和工伤管理体系方面中国和美国还存在较大的差异。虽然我国也很重视工伤预防及管理，但缺乏国家整体层面上防治对策，至今仍未形成整体的工伤预防政策和制度。

因此，借鉴美国工伤医学的经验，区别东西文化之差异，并通过中美职业和环境医学领域的合作，在学习美国OEM的经验、而不是重复他们错误的基础上，建立中国的OEM管理系统。建议如下：

（1）建立完整的OEM体系，其中包括医学教育和政府管理两大部分；

（2）建立工伤医学与政府管理之间的密切联系；

（3）制定OEM工伤医学评定标准（特别是急性损伤期的评定标准，避免美国工伤医学的灰色地带）；

（4）制定OEM治疗标准；

（5）制定早期康复的标准；

（6）制定早期职业康复和恢复工作的标准（包括由轻工作逐渐恢复到正常工作），及对提供工作公司的奖励标准；

（7）制定OEM定残标准。

在中国日益发展的今天，我们应该借鉴和学习美国的成熟经验，建立适合我国国情的OEM系统，促进我国的工伤医学发展，让工伤病人减少残疾，早日返回工作岗位，为提高我国的国民经济服务。