年轻医生应对医患矛盾的对策

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虽然医改在不断进行，现今的中国医院已不幸成为社会矛盾的触发点，大大小小的医患纠纷差不多每天在发生。中国医生经常成为医疗纠纷涉及的暴力事件中牺牲者［1］。医患纠纷日增，有其产生的必然原因。医患纠纷实为深层次社会矛盾所致［2］，但也有一定程度的自身因素。其实，站在患者为中心的角度，患者也是受害者。临床一线基本上是年轻医生为主体，了解并分析其中的成因，继之学习如何进行有效沟通，让医疗回到本源，将最大限度减少医患矛盾、防范医疗纠纷的发生。

1医生，特别是年轻医生面临的问题

1．1人文背景知识的缺乏

当前国内的医学教育的模式：本科阶段是完全的应试教育，研究生阶段大部分属于科研型教育。本科阶段，繁重的医学课程迫使学生完全沉没于听课、记笔记、背书本的过程中，没有独立思考的时间［3］。换句话，医学生在求知欲最旺盛的年龄阶段缺乏了对人文知识的补充，造成人文知识的营养不良。参加工作后必须进行住院医师轮训3年～5年。轮训期间大部分是在上级医生指导下从事医疗，特点是工作量巨大，且在重大问题上缺少独立思考的机会。更可能带来的弊病是当前称为主流的“循证医学”教育，一定程度上僵化了年轻医生的思维模式。循证医学的原义是证据医学（Evidence－BasedMedicine），僵化地要求使用方法最为严格的证据，存在着“方法中心”倾向，常非理性地封杀其他的医疗方式（如补充或替代医学）［4］。虽然近30年来一直强调医学模式由“生物医学”转变为“生物－心理－社会医学模式”，但如何转变或具体教学及操作存在脱节。循证医学教育可能再度被强化为“生物医学”模式。此外，当前的年轻医生差不多是在电视和网络陪伴下成长，其阅读能力、社会交流能力下降也是造成人文背景知识的缺乏的重要外在环境［5］。在国外，比如美英国家的大部分医学院校十分重视医学生沟通能力的培养，把它列为2l世纪医学生教育课程重点加强的九项内容之一，及作为核心课程来教学［6］。而在我国医学院校对医学生医患沟通能力的培养尚处于起步阶段，故有必要在临床实践中加以补偿。

1．2专业知识的不足

由于医学专业的特殊性，较其他专业，医学教育具有精英化教育特征，即从事医疗工作的人必须具有很高的素质。目前我国包括医学在内的高等教育已经由精英教育向大众化教育转化。由于招生规模过大，教育资源不足，无法做到精心培养。况且，我国在医学教育体制中，绝大部分学生只要通过学校每门功课的测试，就能拿到本科毕业文凭，从事医生职业。近几年来国家执业医师资格考试的通过率都在50％左右，部分院校的毕业生通过率更低。人才质量不高或许与医疗纠纷的大幅度增加存在一定的关系［7］。我国现行的卫生系列晋升机制过于强调医师的学历、资历和科研能力。医师博士毕业就可晋升主治医师，主治医师有一定科研成果（课题和论文），花两个3年就分别能晋升到副主任医师和主任医师。导致存在博士毕业、博士后出站，或副主任医师、主任医师不会看病、手术的局面。

1．3价值观、世界观问题

当今世界范围内，“崇尚物质，轻视人文”的全球性文化生态危机盛行，我国的大学生也有不少科学精神正日益趋利化，拜金主义、利益至上的错误价值取向逐渐侵蚀着大学生的信仰观［8］。我国社会转型期间暴露出的诸多社会问题，如道德水平低下、价值观念紊乱、理想信念缺失、物质主义兴盛、独生子女成长缺陷等问题，对当代青年医师有着深刻的影响［9］。早年批评的诸如“手术刀不如剃头刀”、“科学家不如卖唱家”早已是现实，人们也不屑于再谈论谁是谁非。造成如今的紧张医患关系这一现状的原因一定程度上和医疗工作者有不可推卸的责任。究其原因，正是由于价值观的取向问题导致对患者的麻木、漠然、不尊重、不关心等不良现象时有发生，医生工作中的利欲心膨胀屡见不鲜，医患关系渐冷变淡，社会上对医务工作者的不满情绪增加［8］。此外，近年来医患矛盾愈演愈烈的事实，法律的无力及媒体的扭曲，甚至一边倒，确实让医护人员产生前所未有的压力及无助感。《消费者权益保护法》界定了医患服务不再特殊，也是一种纯粹的“买卖消费”关系，告诉患方如何操作来保护自己的权益。现代中国医护人员则被推崇为“白衣天使”的道德楷模形象在现实功利色彩畸形的意识形态中显得潦倒破落。

2患方存在的问题及隐患

2．1患方对医院的顾虑

近几年我国的政府和媒体一直在批判“看病难，看病贵”。事实是否如此，这里暂且不谈，但至少让公众（患者）对医院的印象是消极的。以至于先入为主，甚至有罪推断，在入院或看病前首先怀疑医院或医生。另外，少数媒体记者在医学知识欠缺的情况下，采访作风又很浮躁，结果导致很多违背医学常识的报道，加剧了医患矛盾，影响了社会和谐［10］。按《Lancet》［1］的说法，当前我国的医院和医生面临着前所未有的信任危机，甚至面临暴力威胁。其中，中国的媒体扮演了重要角色，他们加剧了当今医患关系的紧张。

2．2患方要求过高

随着经济的发展，国民的健康意识的增强，健康保健也有了广泛的市场和巨大的需求。但是，2009年卫生部新闻中心公布的全国居民健康素养调查显示，只有6．48％的居民具有健康素养，反之，90％以上的居民不具有健康素养。原因诸多，包括不可否认的事实：多年来，为数不少的主流大众传媒的医学科普阵地因利益驱动，被各方“神医”占领，而且是“铁打的市场，流水的‘神医’”［11］。不少公众对疾病的认识已经脱离了基本的辩证唯物主义认识论，对医院的期望值过高。比如要求限期诊断明确、保证有效，当病情未到达预期或加重死亡时认为就是医方的过错。

3医患沟通技巧及纠纷防范

上述提到的年轻医生面临的问题（内因）和患方存在的问题（外因）形成医患矛盾产生的必然。站在医生或医院的角度，外部环境不可能改变，只能顺应。而内因问题，如能意识到自身不足，可在医院层面去引导改进。包括加强人文背景知识的学习，“三基”、“三严”的强化及树立讲正气、讲医德的院容院风，但短时间难于解决或标准化。也基于上述，我们结合临床实践，提出条理化的沟通技巧或能最大限度防范医患纠纷。

3．1重视第一印象

医疗中，最易发生纠纷的无疑是面对急重症患者。当该类患者入院时能给予及时、迅速、利索、有条不紊的处理，将会给患者及家属留下良好印象：负责、严谨、可靠，也将有助于消减患方对医院的顾虑。良好医患关系的核心是信任，让患者及家属感受到你的“心”，而这个“心”就是真诚，就是对患者及家属内心世界的理解和尊重，就是热忱、设身处地与无微不至的关怀［12］。

3．2提高问诊（沟通）水平

问诊是诊断的前提，既是医生的基本功，也是展开医患沟通前奏，同时也显现出其人文素养。通过问诊，架起与患者和家属沟通的桥梁，对于改善医患关系，增加相互间的了解与信任，减少“生、冷、硬”的局面更是至关重要。良好的交流，能给患者增加信心，提高治疗依从性，同时也减少了许多不必要的误解。在回答“好医生”和“坏医生”的问卷调查上，在发展中国家，医学教育更应以患者为中心的关怀，包括沟通技能和态度，此外需培养有人文知识的医生［13］。美国国家医学院2001年针对提高健康保健（法案）颁布的所必须的条款指出：以患者为中心的交流方式（patient－centeredcommunication，PCC）是以患者为中心服务中的关键一环［14］。

3．3谈判桌式的病情告知

按照《消费者权益保护法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。相关条款以国家法律的形式规定了医疗行为（临床决策）的基本边界与路径，其核心点包括：首先，医疗行为必须最大程度地由患者来决定，患方对临床决策有否决权和选择权，医务人员只是临床决策过程的实施者；其次，医务人员必须最大程度地遵守法律和规章，否则将承担法律责任和经济赔偿［15］。因此，对于危急重症患者的告知，最好采用商务常用的谈判桌式沟通，即医患双方坐在桌子旁或观片灯前进行病情告知的方式。

3．3．1患者的病情：首先向患方复述患者的病史及阳性检查、检验结果，类似于向上级医生汇报病史。随后引出患者存在的问题。用条理化的方式如实向家属交待病情，包括当前的主要矛盾、次要矛盾、其他问题，以及各种矛盾面临具体问题和可能的转归。其次是治疗方案、备选方案，作为医方的推荐方案。需要做哪些检查，以及预后怎样，需要的费用是多少等。充分告诉家属，取得家属的理解。还要告诉家属患者的病情有可能会出现哪些并发症，对于这种病以往处理经验是什么，现在国内、国外的指南是什么，当今医疗技术的局限性和风险性是什么，我们医院、科室对本病的治疗效果如何等。使患者及其家属对加深了解，赢得患者及家属的配合理解，消除医患间的隔阂与误会，增强彼此的信任。跟家属交代病情的时候，语气一定要真诚和气，带上严肃的表情，忧郁的眼神，以及同情的态度。

3．3．2必须及时签署的关键文件：包括患方指定人、病情告知书、特殊检查治疗同意书等。一般来说，患者刚入院，在经过入院一序列紧张、紧凑、有序的处理后易于患者和家属达成协议。如果错过这个时机，往往被认为中间出现了失误再来事后补救。

4可能使用的沟通策略

4．1类比法

当患方对诊断或治疗效果怀疑，特别是患方对治疗方案抉择感到困惑时，可类比法告知目前国内、国际权威文献报道的发病率、致残率、病死率，以及我院或我科每年有多少类似患者，以及相对应发生率。目前病区现有多少同类疾病患者，他们的恢复情况如何等。作用在于明确告知我院在这方面的实力水平，并可淡化患者对疾患的恐惧。

4．2开诚布公法

当患方误解诊治时，告知患方可拿相关资料到更高级别的医院，或找其认为值得信任的懂得医学知识的人咨询，或上网检索，以求旁证和支持、信任。即是说，我们的诊疗符合规范，我们已在当时情境或当时的医疗环境下做出了最为合理的处置，是经得起同行检验的。当患方对手术或药物的副反应过于担心时，告知我们医生比家属或患者更关注潜在副反应的发生、更不希望副反应的出现。同时让患方认识到让患者最大限度获益、让更多的患者康复是医务人员的生命力所在，面对患方的疾苦我们的目标是一致的。作用在于淡化不信任的同时，从道德层面进一步提高对医务人员的尊重和理解。

4．3勇于承认不足

对于工作中的细小差错或服务不足被患方发现时，应勇于承认，防止患方以此扩大化。

5总结

医患矛盾异常激烈的今天，医方除了要认识自己的不足，不断提高自身专业及人文知识，有防范医患纠纷的意识外，在工作过程中确实要做到以患者为中心，经常换位思考，揣摸患方的顾虑和目的所在，更要以“德”服患（者），达到有效的沟通。从自身做起，通过沟通并以实际行动引导患者及民众消除各种“谣传”及顾虑，让医疗回到原本的模式，那就是《希波克拉底誓言》：医生原本是为病家谋幸福的，所行使的是“神”的工作，也受“神”的监督。