中医药在医疗改革中作用的考查和反思

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中医药是我国医疗卫生的特色和优势，是国之瑰宝。为深入了解中医药参与医改的有关情况，掌握中医药在深化医改中面临的问题，推动中医药在医改中更好地发挥作用。今年3月，根据厅党组的统一安排，我带领有关同志，就中医药在医改中发挥作用进行了一次专题调研。本次调研选择岳阳、湘潭、衡阳、常德、株洲、湘西自治州6个市州作为样本，采取问卷调查、个别走访、召开座谈会、现场调查和查看资料等方式进行，共召开座谈会20余次，个别走访近100人，发放和收回问卷2000余份，现场查看综合医院、中医医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构30余家，查阅各种资料800余份。通过调查，结合国家2010年中医药现状调查有关数据，对中医药在医改中发挥作用有了较清晰的了解，对如何在下阶段的医改中更好地发挥中医药作用形成了一些思路和想法。现将调研情况报告如下。

1中医药在医改中的作用日益突显

1.1有效地降低了医疗费用

一是中医药适宜技术的推广切实减轻了群众医疗费用。对72家基层卫生机构（社区卫生中心45家、乡镇卫生院27家）的调查表明，近几年社区卫生服务中心、乡镇卫生院通过广泛地推广和使用服务价格低廉的中医药适宜技术，人民群众就医费用明显减少。二是中医药在部分病种兼具疗效与费用优势。在10个县级医院（中医院与综合医院各5个）对腰椎间盘突出症、颈椎病、慢性胃炎、痔疮病、周围性面瘫、四肢骨折等6个共10257例病例进行回顾性分析，发现以中医药为主的治疗方法在平均治疗费用、治愈及好转率方面较西医治疗方法有明显的优势。调研中，通过中西医门诊相关病种诊疗费用的比较，纯中医治疗费用明显低于西医治疗费用。如湖南中医药大学第一附属医院张涤教授用纯中医治疗小儿上呼吸道感染，次均治疗费用20余元，而采用西医治疗次均治疗费用一般在100元以上。

1.2更好地满足了群众多样化的就医需求

一是中医医疗机构服务量大幅提升。通过72个基层卫生服务机构调查数据显示，医改以来，我省加大中医医疗机构服务能力建设，中医医疗机构服务水平明显改善，选择中医医疗机构就医的患者越来越多。（见表3）务内容更加丰富。医改以来，各级医疗卫生机构结合中医药优势，拓宽了服务领域，广泛开展了中医非药物疗法“、治未病”服务、冬病夏治、中药膏方、社区康复、中医体质辨识、养生保健、中医健康教育等一系列服务项目。如衡阳市天马山社区卫生服务中心2011年在辖区针对重点人群和高血压、糖尿患者开展中医体质辨识服务，发放表格近1万份，根据体质辨识结果进行中医药健康指导和慢性病中医药干预，受到了群众的普遍欢迎。三是中医药的群众基础更加厚实。通过对324份在院患者和508份城乡居民的随机问卷调查，广大人民群众对中医药感情越来越深厚、依赖度越来越高，社会基础越来越厚实，有39.71%“优先选择中医”（见图1）。有81.08%认为“看中医花钱比较少”，82.39%认为“所患疾病中医药疗效比较好”，88.23%认为“中药的副作用比较少安全性高”。（见图2）针对15种常见病问卷调查，群众选择就医方式上，有33.84%倾向于选择中医治疗，31.26%倾向于选择中西医结合治疗。（见表4，图3）。

1.3一定程度缓解了政府投入压力

通过对72个基层卫生服务机构2011年的调查数据分析，发现中医药服务以较少的资源占用，提供了较多的医疗卫生服务，一定程度上缓解了政府卫生资源投入的压力。（见表5）

1.4最大限度实现了多方共赢

通过对72家基层医疗卫生机构2009-2011年的数据分析发现，基层医疗卫生机构的中医药运用得越充分，群众的医疗费用负担越轻，医疗卫生机构的收益越多，社会公平性越好。（见表6）如津市市金鱼岭街道社区卫生服务中心2011年中医门诊人次比2010年翻了一番，人均业务收入增加1万余元，门诊次均费用反而从84.3元下降到69.9元。调查显示，中医药服务在医疗服务中所占比重越大，群众的收入中用于医疗支出的费用越低，可获得医疗服务的机会就越多，卫生服务越公平。

2制约中医药作用发挥的主要因素

2.1服务基础不强

一是基层中医药服务体系不健全。全省开设中医科和中药房的社区卫生服务中心为83.4%、开设中医科和中药房的乡镇卫生院仅为69.1%、农村卫生室能开展中医药服务的仅有58%，离中医药基层医疗机构全覆盖的要求还有距离。二是基层中医药服务条件相对落后。截止2011年底，全省98所县级中医医院，仅有23所开展了医院标准化建设，还有20余家中医医院存在危房。相当一部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医药服务条件比较差，病房狭窄，设施不全。三是信息化程度较低。在医改期间，国家实施了综合医院信息化建设项目，实现了全省全覆盖，而中医医院信息化建设仅在个别医院开展了试点，信息化工作还处于起步阶段，完全不能适应医疗卫生发展的新形势。

2.2政策支持不够

一是价格政策不匹配。我省现行的中医及民族医诊疗类服务项目124项，服务价格大部分偏低，甚至低于实际成本，中医医疗机构面对生存与发展的压力，在实际操作的过程中使用西医疗法替代，导致患者费用大幅增加。例如桡尺骨非粉碎性骨折，采用中医夹板外固定术（含整复固定），一类医院仅收费100元，加上药物费用总共约300-500百元，而西医手术治疗，一类医院手术费就有1300元，加上内固定材料、药物、住院治疗和康复费用，高达4000-5000元，同病种中医治疗费用只有西医治疗的1/10。常用的针灸（五个穴位）、拔罐疗法、贴敷疗法（含药物调配）、中药塌渍（含药物调配）等，二类医院仅收9元，治疗性推拿在二类医院仅收18元，而服务行业的收费远远高于医疗机构的治疗性收费。二是医保政策不配套。近年来我省大力加强中医药服务能力和中医重点专科（病）的建设，形成了专科、专病、专药、专技的中医药诊疗优势。由于针灸、推拿、拔罐及运用中医诊疗设备治疗等中医药非药物疗法受到我省现行医保政策的报销限制，很大程度影响了中医药特色优势的发挥。三是院内制剂制约多。院内制剂是中医专家临床经验的总结与提炼，具有独特的临床疗效，国家和省里专门出台了发展院内制剂的政策性文件，我们的一些医院生产院内制剂也有很好的基础。但在政策性方面，对院内制剂申报的条件门槛过高等诸多因素制约了院内制剂的发展，目前医疗机构中药制剂品种数量越来越少，一些传统生产工艺濒临失传，制约了中医临床优势的发挥，也无法满足老百姓对中医药服务的需求。

2.3实用人才不足

一是社区卫生服务中心、乡镇卫生院普遍存在中医药实用型人才不足。中医医生仅占医生总数的11.32%，7.69%的社区卫生服务中心和14.94%的乡镇卫生院没有中医类别专业技术人员。基层卫生服务机构普遍反映中医人才引进难、培养难、留住难。如澧县张公庙卫生院，近两年招进3名中医药大专生，工作不到几个月就辞职外出。二是县级中医院学科带头人缺乏。全省县级中医医院50%以上临床科室负责人为中级职称，部分偏远贫困县比例更低。如湘西保靖、花垣县中医医院，全院没有1名高级职称。

3更好地发挥中医药作用的几点思考

3.1制定完善中医药服务政策

一是在医改中制定有利于中医药特色优势发挥的价格政策。着重建立中医药服务政策性亏损财政补贴制度，对参与基本公共卫生服务的中医药服务项目以及中医药技术含量高价格低廉的项目，由财政给予补贴，充分体现中医药技术的劳务价值，激发和引导人民群众广泛使用中医药。二是进一步完善医保政策。将中医诊疗技术、中药饮片和院内制剂纳入新农合、居民医保和职工医保的报销范围。借鉴外省经验，先对中药汤剂、针灸、治疗性推拿采取全额报销，鼓励医疗机构充分使用成本低廉、安全有效的中医药服务。三是加大对社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医药发展政策倾斜。前面提到，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院，中医药服务使用得越多，群众医疗费就越下降，医院收入就越增加，医保负担也越减轻，医院、患者和政府三方都满意。为此，要通过国家基层服务能力推进工程实施，争取资金把社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医科和中药房都建起来，把中医药服务的触角延伸到社区卫生服务站、村卫生室。同时争取医保部门在医保政策上对社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医药服务给予倾斜。建议省卫生厅在新农合和人才引进等方面制定更新的相关鼓励政策，把这个好势头保持好，维护好，发展好。四是加大院内制剂的政策支持。院内制剂是中医医院的优势所在和特色所在，发展院内制剂，不仅很好的保护了中医药的特色优势，而且在当前破除“以药养医”，实行药品零差率的情况下，可以形成医院新的经济增长点，弥补政府补偿不足。为此，对有实力的中医医院和综合医院，要充分利用现有政策，大力发展院内制剂，必要时要制定新的政策鼓励院内制剂的发展。

3.2全力提升中医药服务水平

一是积极争取国家基本建设项目投入。在“十二五”期间，争取使更多的县级中医院能通过国家建设项目改善基础条件，同时争取省政府专项资金，对中医院基本建设项目进行配套，力争在较短的时间里使县级中医医院的基础条件有较大改善。要借助国家“基层中医药特色服务推进工程”的开展，加强社区卫生服务中心、乡镇卫生院中医科和中药房的标准化建设。二是积极争取更多国家重点专科、特色专科、临床诊疗中心以及国家信息化建设资金，并争取省财政配套，使中医院的特色更明显，中医院信息化水平能快速跟上全省卫生信息化建设步伐。

3.3积极探索中医药服务单病种收费

中医药对某些病种确有疗效，确有一些行之有效的诊治方法，但现实情况是使用越来越少，其中重要因素是费用低廉，技术价值和劳动成本不能充分体现。如中医骨伤有许多成熟流派，有丰富的治疗方法，尤其是手法复位加小夹板固定引入现代技术使复位更精准，加之各种内服外敷药物，疗效确切，费用低廉（是西医治疗的1/6-1/8），深受欢迎。但这些方法使用越来越少，一方面是价格不合理，另一方面是市场经济利益的驱动，严格讲这也是政策和制度造成的，是一种过度医疗行为，长此以往，越来越高的医疗费用政府和个人都难以承受。为此，可以考虑选择一部分不需要做手术能治愈的骨折病种，在同级医院治疗的基础上降低1/3费用，执行中医临床路径，实行单病种包干，引导各级医院不选择手术治疗，真正意义上做到“三赢”。即患者减轻痛苦、减轻费用，政府减轻医保压力，医院由于选择这种技术有合理收入，这也应该是医改的方向。因此这一块湖南可以考虑先行先试，争取为全国医改创造经验。

3.4着力加强中医药人才培养

一是制定完善基层卫生人事制度。建议省卫生厅在制定农村基层卫生人事有关制度时，充分考虑中医药人才的特点，制定有利于基层中医药人才培养和引进的有关政策。二是着力培养县级中医院专科人才。积极实施国家县级中医院中医骨干人才培训项目，大力开办中医药优势明显的特色疗法高级研修班，培养一批县级中医院中医专科领头人。