社区医者与患者沟通技能的探讨

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近20年来，随着我国社会主义市场经济体制的确立和改革开放不断深化，人们思想得到了充分解放，物质、精神文化生活水平都得到了不断充实和提高，传统的医患关系却遭到了空前未有的挑战，医患矛盾突出、医疗纠纷频繁，甚至酿成医患冲突和群体性事件，已成为不可忽视的社会问题。本研究主要以社区医疗为出发点，对医患沟通的技巧进行探讨，以助改善社区医患关系，提高社区医疗中患者的满意度，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择本区管辖区域2009年1月～2011年1月在本地区居住1年以上在社区医疗服务站进行就诊的18岁以上患者500例为对照组，发放调查问卷，其中，男262例，女238例，年龄19～79岁，平均（49.6±5.7）岁；自费医疗69例，公费或医疗保险医疗431例；文化程度：高中及以上171例，初中及以下329例；同时选择经过社区医患沟通技巧培训后就诊的患者500例为观察组，其中，男259例，女241例，年龄19～79岁，平均（49.6±5.7）岁，自费医疗83例，公费或医疗保险医疗417例；文化程度：高中及以上159例，初中及以下341例，两组性别、年龄、医疗费用来源以及文化程度等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

首先设计合理问卷，包括性别、年龄、所在社区、联系方式、目前诊断、就诊次数、接诊医师和护士姓名等，并对接诊医师和护士形象、医疗过程中是否认真倾听、医疗过程中的语言和语气、介绍病情是否全面和细致、以及业务水平等5个项目进行评价，每项分为0～20分，以20分为最佳，0分最差，在每次就诊后对医疗过程进行评分，问卷调查由接受过专项培训的有经验的护理人员进行，共发放1000份问卷，且全部收回，问卷回收率为100%，两组患者对医疗满意度进行评价，分为满意、一般及不满意3个等级，并分析调查问卷中对医疗满意度的主要影响因素。

1.3统计学处理

所得数据采用SPSS16.0统计软件进行分析统计，各计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，两组间率的比较应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者对医疗满意度比较

观察组满意例数明显多于对照组（P<0.05），不满意例数明显少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者问卷调查中各项目分数比较

观察组患者对医护人员评分在医疗过程中是否认真倾听、医疗过程中的语言和语气、介绍病情是否全面和细致3方面评分明显高于对照组（P<0.05），两组在接诊医师和护士形象以及业务水平方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

医患关系指医生与患者双方之间的关系，是在临床诊疗过程中形成和建立起来的一种最常见、最活跃的人际关系[1]。社区内医患接触密切，如疾病诊疗、儿童保健、计划免疫、老年保健、社区康复等工作，每月数次的见面接触，使群众对医务人员的信任度增加，单一的医患关系可发展为朋友关系，医疗服务产生金字塔效应，辖区居民对社康中心的认可度增加。

对医疗机构来说，构建和谐的医患关系首先要正视并克服自身的不足，不能抱怨患者不理解，要善于分析自身的问题，从服务环境、服务理念、服务态度、服务效果等各方面查找原因，制定措施[2]。本研究主要通过问卷调查的形式，总结本辖区内社区医院患者满意度不高的问题，探讨医患沟通的有效技巧。在医患沟通时，医生要适时提一些问题，并且要经常询问：“我讲的问题听清了吗”、“对治疗风险能理解吗”，以了解患方对诊断、治疗和预后的理解和把握程度[3]。做到一切以患者为中心，设身处地的为患者着想，努力增进医患感情。本研究选择经过社区医患沟通技巧培训前后就诊的患者各500例，主要对形象方面、倾听方面、语言和语气方面、介绍病情细致程度方面以及业务水平等进行评价，比较培训前后患者对医疗服务的满意度，并寻找不满意的主要原因。

通过本研究发现观察组满意例数明显多于对照组，尤其在医疗过程中是否认真倾听、医疗过程中的语言和语气、介绍病情是否全面和细致3方面评分明显高于对照组。无论是日常生活中还是工作中，认真的倾听都是对人的一种尊重，尤其在社区医疗活动中，对于老年患者、慢性并患者和焦虑患者更显得重要，患者就诊之所以选择社区卫生服务站，也考虑到大医院医生的工作都很忙，没时间听他们过多的陈述自己的想法和病情，其实患者去大医院就诊时，确实想机会好好地把自己的异常都告诉医生，往往带有一种想“套近乎”的感觉，希望医生能尽量地了解自己的病情，以利于疾病的治疗。但是由于患者没有相关的医学知识，所以讲述病情时容易漫无边际，没有条理，没有重点，往往使得医生难以理清头绪，影响工作进度，因而有些医生会无法忍耐，直截了当地打断患者的讲述，使他们有一种被“泼冷水”的感觉，情绪一落千丈，心中有挫折感，积极性受到打击，感觉医生不够平易近人，高高在上。患者与医生之间产生了隔阂，关系不亲密了，仅仅是工作上关系而已。而在社区医院，通过多次的就诊，患者与医生意见形成了一种医患甚至朋友关系，社区医务人员就成为他们倾诉的对象，同时认真的倾听还能采集患者的病史信息，是增进医患关系的一种手段。由于社区医院的工作相对不繁忙，医务人员可以根据就诊情况，控制与患者沟通的时间，就像与街坊邻居聊天。语言是人与人之间沟通的工具，一句安慰的话语若出自医务人员之口可能比家属要更有说服力，患者的心态平稳了，有利于其病情的控制、好转、康复。医务人员接诊时的语气和态度也会给患者带来很大的影响，有时候医生或者护士一句不经意的话，会增加患者很大的心理负担，甚至患者为此耿耿于怀，工作中要时刻注意以患者的利益和要求为中心，把患者看成是具有生理、心理、社会、文化等各种需要的整体人，为患者提供系统、连续、全方位的社区卫生服务[4]。

如果医患之间出现矛盾时，医务人员应先主动承担责任，在向患者解释原因时潜移默化地达成双方共识，从而得到患者的理解[5]。如果从开始交涉，患者和家属就发现医务人员主动承担，态度比预想的要好，而且能站在患者的立场上讲话，就首先对医务人员有了一个良好的第一印象。进一步的交谈之后，患者和家属知道了社区医院的资源有限，业务范围较窄，从而能体谅到院方的处置结果虽然达不到期望值，但已经按规程操作并且已尽力。同时工作人员主动走进居民家中，与居民建立良好的医患关系，能顺利地开展各项服务。如果从事社区工作的医务人员主动服务意识差，医患沟通能力低，不仅难以开展工作，甚至在诊疗过程中容易引起居民的不满和误会，产生医疗纠纷[6]。患者和家属往往会认为医院是以盈利为目的，医院是强势的一方，患者和家属往往是吃亏的一方。因此他们看见医务人员服务态度差，会与医务人员产生心理上的距离，容易站到对立的一面。作为社区医疗服务从业者要牢牢记住，社区医疗服务的对象不仅仅是单个患者，也包括整个社区人群，应能够全面评价社区卫生状况，制定和实施社区卫生规划，为初级卫生保健的组织与实施提高基础[7]。在社区医疗服务过程中，学会认真倾听患者陈诉、注意与患者沟通时的语气以及用语分寸，详细、全面、细致的为患者解答关于病情方面的问题是增加医患关系的有效方法。医患沟通制的实施，解决了医患间的一些矛盾和问题，融洽了医患关系。但应看到，医患沟通仅仅是改善医患关系的一种手段，要真正持久地改善医患关系，还需社会诸多方面的关心、理解和支持，还需要医患间的真诚相待。

医患之间是一个互动关系，如果双方均能以真心、理解去重构医患关系，彼此多一些同情、关爱和理解，少一些冷漠、猜疑和对立，笔者坚信，医患双方在对疾病的抗争和对生命的渴求这永远一致的目标前提下，一定能够建立良好的医患关系。也高于国内的调查结果[2-3]。违反《处方管理办法》用药品种数超过5种的处方比例为2.0%～2.9%。因随着用药品种数的增加，药物不良反应会相应增加。因此，本院对联合用药管理仍需加强。本院门诊每张处方平均金额在54.1～62.8元，较国内其他医院低[4-5]，说明本院对处方费用的管理较合理。

抗菌药物的合理使用是体现一所医院合理用药水平的重要指标，本院2007～2010年门诊处方抗菌药物使用比例为56.1％～60.3％，没有达到我国卫生部“抗菌药物使用率小于50％”的要求[5]。本院通过按照2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案加强抗菌药物的管理，对抗菌药物目录进行全面梳理，将抗菌药物采购目录缩小至35个品种，认真贯彻落实抗菌药物处方专项点评制度，加强抗菌药物合理使用的培训力度，2011年本院抗菌药物使用比例下降至48.4％，达到卫生部“抗菌药物使用率小于50％”的标准，但仍明显高于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案规定的“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”的要求，说明本院抗菌药物合理使用水平仍需提高。

本院抗菌药物的使用频率最高的为头孢菌素类，其因具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、变态反应较青霉素少见等优点[6]而广泛应用于临床。2007～2011年，头孢菌素类的使用率呈上升趋势，这与本院不断加强对医师及药师抗菌药物合理使用的培训工作有关，因头孢菌素类是《抗菌药物临床应用指导原则》中常见细菌性感染疾病的主要治疗药物。4年来氟喹诺酮类药物的使用逐年下降，这与本院严格执行卫生部颁布的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中提及的严格控制氟喹诺酮类药物临床应用有关。抗菌药物的单联处方均在90%以上，二联处方在9.2%以下，三联处方在1.2%以下，说明本院抗菌药物以单一处方为主，使用基本合理。

总之，调查结果说明本院通过开展抗菌药物使用的质控管理，抗菌药物使用基本合理，但仍存在使用比例较高的问题，需要医院各级职能部门充分重视，积极发挥药事管理委员会的职能，加强管理力度。临床医生要不断提高业务水平，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及相关管理规定，严格掌握抗菌药物临床适应证。此外，药学工作者也需不断加强自身业务学习，提高审查处方和分析处方的能力，及时与临床医生沟通，共同促进抗菌药物合理应用，降低抗菌药物耐药性。