增强社区医生稳定性促医患合作

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在一次性医患关系中，医患双方可能都会陷入互不信任的困境中，但如果双方之间是一种长期关系，即双方的博弈是重复多次的，医患双方就可能会走出互不信任的困境达成长期合作。社区医院的医生应当是这种医患关系的实践者。但，由于社区医院医生的流动性很大，这也从客观上妨碍了医患关系的长期发展。稳定社区医院的医生，巩固社区医院的工作，是积极维护医患之间良好关系的明智作法。社区医生的流动性会影响医患之间关系的博弈次数，进而影响医患之间的合作。社区医生流动性越小，表示其工作的稳定性越好，医生留在该机构工作的时间也就越长。医生在社区医院工作的时间越长，就意味着医生与居民在建立良好的医患关系中的博弈次数也就越多，与患者打交道的次数越多，越要求医生约束自己的行为，才能使医患之间更有可能实现合作。反之，社区医生的流动性越大，那么他与社区居民的博弈次数就越少，进而实现医患之间的良好关系的可能性也就越小。医生的流动性与其退出医疗市场的成本高度相关，医生的退出成本越高，其流动性越小，稳定性越好。因此，增加医生的退出成本，使医生不能随意退出医疗市场，由此增加医患之间的博弈次数，在一定程度上约束医生的行为，就可以保护社区医生和患者间的关系。

一、沉没成本与流动性

沉没成本，指已经付出且不可能收回的成本，不受任何产量变动的影响。运用到社区医生身上则包括：为了获得或提高医术而投资医学教育和医学培训方面的成本和从事医疗卫生工作的过程中已经支付的成本（例如，个体开业医生开设诊所的费用，包括房屋租金或是购房款、购买医疗设备的费用等）。较高的沉没成本会把医生套牢在医疗市场，使其不能随意退出，就可以降低其流动性，这样医生只能约束其现期行为，以此来提高未来收益。当获取执业医生资格的难度越来越大，即投资于医学教育和培训的成本越高，沉没成本也就越来越高，成为执业医生后的流动性就越小，退出医疗市场的可能性也就越小。在医疗市场中拥有个体诊所的医生比没有固定诊所的江湖游医声誉更好，行为更规范，主要是由于两者的沉没成本不同，流动性不同。拥有诊所的个体医生，前期开办诊所的投资比较大，沉没成本高，这就决定了拥有诊所的个体医生不可能经常更换行医地点，不能采取“先欺骗而后退出”的策略。当患者发现医生有道德风险行为时，可以采取不来就医10的策略，对医生进行报复，这样欺骗患者虽然可以增加现期收益，但会对未来收益造成巨大影响。若现期增加的收益不能弥补未来的损失，医生会主动约束其现期行为，提供合理的医疗卫生服务，向患者发送诚信信号，以保持与患者之间的长期关系，从而获得更多的未来收益，这是其均衡策略。江湖游医则不同，他们四处行医，没有固定的诊所，前期投入少，沉没成本低。因此，他们可以采取“先欺骗而后退出”、“打一枪换一个地方”的策略。这样，即使患者发现他有道德风险行为，也不能报复，因而道德风险行为对江湖游医的影响很小。因此，发生道德风险行为后，江湖游医可以换一个地方继续行医，这是江湖游医的均衡策略。江湖游医与患者之间的博弈也多为一次性的，其道德风险行为严重。应用于社区卫生服务市场，获取社区医生资格难度越大，医生的流动性越小；独立开业的社区医生比聘用制的医生流动性更小，行为更加规范，更易与居民达成合作。国外的全科医生正是有较高的沉没成本才保证了其工作的稳定性。在国外，社区卫生服务主要是由全科医生提供，要成为一名具有执业资格的全科医生必须经过严格的医学教育和培训。在英国要成为全科医生，至少要经过9年的医学教育及岗位培训，或是要经过至少5年的医学院校的学习，毕业后再经过1年的临床实践，即可向英国医学会（G.M.C）申请注册成为医生。英国医学院培养的毕业生成为注册医生后，其去向大致为:全科医生占48%、医院占25%、公共卫生占13%、军队占4%、医学院占3%、其它占7%。要成为全科医生还需经过至少3年的临床培训。这三年里，18个月在医院临床实践，至少要轮转三个专科，另18个月在有教学经验的全科医生诊所学习。或者2年在医院、1年在社区医生诊所学习。最后要通过皇家全科医生学院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners）的考试，取得全科医生资格并注册。全科医生可以自己选择在社区服务，每年必须提交工作报告，接受检查评估。注册成为全科医生后，还要参加皇家全科医学院组织的继续医学教育活动。在国外，社区医生大多采取独立或联合开业的方式来提供社区卫生服务。建设与经营一个诊所前期需要大量的投入，虽然政府有一定的资金补助，但补助的资金只占较小部分。为了获得全科医生执业资格所接受的长期医学教育、培训成本和开设诊所的成本构成了全科医生的沉没成本，面对较高的沉没成本，全科医生不会经常更换行医地点，也不会轻易退出社区卫生服务市场，这就可以比较成功地保持全科医生队伍的稳定性。

二、机会成本与流动性

机会成本，是指在经济决策过程中，因选取某一方案而放弃另一方案所付出的代价或丧失的潜在利益。医生退出医疗市场的机会成本，主要表现为医生退出医疗市场后寻找其它工作所付出的成本，以及从事其它工作所获得的收入与从事医生工作所得收入之差。通过增加医生退出医疗市场后寻找其它工作的难度，即提高寻找其它工作所付出的成本，增加医生工作的收入来增加其退出医疗市场的机会成本。医生退出医疗市场另寻工作的难度主要与医生的人力资本专用性有关，如果医生人力资本专用性很强，只能从事医疗工作，其退出医疗市场从事其它工作的难度较大，因此，迫使医生不会轻易退出医疗市场。提高医生的收入水平，增加从事其它工作收入与从事医生工作收入之间的差距，进而增加其退出医疗市场的机会成本。应用于社区卫生服务市场，增加社区医生人力资本专用性（即规范社区医生的资格），提高社区医生的收入可以增加社区医生退出社区卫生服务市场的机会成本，降低其流动性，约束其行为，从而促进社区医患合作的实现。这一点国外已有经验予以证实。在国外，全科医生的地位很高，得到社区居民的高度信任，在整个医疗卫生服务体系中处于一个独一无二的关键性地位，充当卫生服务体系的守门人。全科医生提供的医疗卫生服务也得到了合理的补偿。在英国，全科医生的人均年薪为4—5万英镑。并且，每个全科医生都要参加全科医学院组织的继续医学教育活动，以方便全科医生之间的交流，提高其医术水平。全科医生所获得的较高收入和较高地位都构成了其退出全科医疗市场，选择其它职业的机会成本，较高的机会成本在一定程度上保证了全科医生队伍的稳定性，增加了全科医生与社区居民反复博弈的可能性，促进了两者之间长期关系的正常保持。

综上分析我们可以得出3个结论：提高社区卫生服务人员的收入水平，增加其退出社区卫生服务市场的机会成本，从而增加其稳定性。加强对社区卫生服务人员及全科医生的培养，提高其业务水平和准入资格，增加其沉没成本和退出社区卫生服务市场的机会成本，减少其流动性。对于独立开业的医生，由于其沉没成本高，因而其流动性小、稳定性较好。