医保基金运营的情况不足及管理建议

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近几年来，我国政府推出了城镇居民基本医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，大大扩大了医疗保险的覆盖范围，使医疗保险成为惠及全民的一项伟大工程。医保基金是我国医疗保障系统健康运行的基础和关键，它关系着广大人民的健康和亿万家庭的幸福，关系着国计民生，它的资金巨大，影响面广，因此加强医保基金的运营管理，保障医保基金的安全和保值增值是必须实现的工作。对于实现社会公平，促进社会的和谐稳定，具有重要的作用。

一、我国医保基金运营管理现状

我国医疗保险制度已走过了十多年的历程，目前已经建立起以当前我国经济发展阶段相适应的基本医疗保险体系，这一体系囊括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗等方面，涉及面广，覆盖范围大，成为关系国计民生的一项重要工程。各级医疗保险管理部门不断探索，建立健全机制，完善政策法规，强化服务管理，使我国医疗保险制度逐步显现成效。一是基本医疗保险设施足够满足广大人民的医疗需求。截至2010年底，全国医疗全国卫生服务机构已达到94.5万个，其中：医院2.1万个，基层医疗卫生机构91.0万个，其他机构1.4万个。乡镇卫生院、村卫生室、诊所数量也有较大的增长。医疗基础设施的完善为保障医疗保险的充分使用打下了坚实的基础。二是参保人数逐年增加，我国基本医疗保险覆盖率已经超过95%，广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，特别是新型农村合作医疗制度的实施，一定程度上缓解了农村人民群众看病难、看病贵的问题。三是医疗保险机构代表参保人员对定点服务机构的医疗行为进行监管，初步建立起了医疗保险的第三方监管机制从而促进了医疗机构合理诊疗，保障了参保人员的医疗权益。

二、我国医保基金运营管理存在的问题

可以看到，我国医疗保险取得的成绩是巨大的，成效是显著的，但是在我国医保基金管理的过程中，也暴露出很多问题，影响了医保基金预期效益的充分发挥，对实现社会公平、促进社会稳定产生了消极的影响。

(一)医保基金分配结构存在不均衡

设立医保基金是为了集众人之力使更多的人得到应该享受的医疗保健权利，资金集中以后，如何分配与利用是实现初衷的重要影响因素。从我国医保基金运营的情况来看，大体而言，参保者的医疗需求基本能得到满足，医疗费用压力有所减轻，但是某些方面分配的不均衡也很明显。从大的方面说，地区分配上，农村与城市医保基金的分配比例仍然是有差异的，农村资金缺乏，但却是重要的医保需求者，没钱治病的现象仍然很普遍。从小的方面来说，就群体而言，也很难实现公平。有的群体享受的包销费用大，比如离退休干部、公职人员，他们占有着稀缺的医疗资源，但并不一定用，造成资源的浪费，或者产生不用白不用的思想，过度的利用医疗包销资源，这些普遍的现象都成为影响社会稳定的因素，需要加以重视。

(二)医保基金收支平衡难以把握

从医保基金收入方面看，参保人还未实现全面的覆盖，一是偏远地区、不发达的地区医疗保险还没有贯彻实施，一些医疗保险还处于试点阶段，这些地区的医疗服务得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流动性人群，由于他们经常流动，在某地居住的时间都不长，很难将他们简单的划归为某地的医疗保险范围，因此他们参与医疗保险存在不稳定性。从医保基金支出方面来看，当前我国大部分地方采取的是按服务项目付费的医保结算方式，即根据医疗机构提供给就医者的服务类型和数量，给予医疗机构一定的补偿。这种支付方式对医疗机构和医护人员来说，是一种激励机制，促进他们接受更多的患者，增加服务的数量。而同时这种方式也存在很大的弊端，即促使医疗机构提供过度服务，为就医者增加不必要的医疗消费，近几年来我国医保基金的不断攀升就是这种方式产生的结果，从而使医保基金支出严重失控。也有部分地区开始实施总额预付的方式，即由当地医保机构根据本年本地医保筹集状况，及定点医院上年或上几年发生的医保费用，为各定点医院设定今年的医保费用控制总额，同时要求其必须完成一定的总工作量，如达到了预定的目标，医院就能得到全额的医保基金补偿。在这种方式下，大多数地方设定的医保费用控制总额会留有余地，发生结余是必然的。因此，如何把握基金结余度成为一大难题。

(三)医保基金的流失现象

依然严重按服务项目付费的方式浪费了医保基金资源，促进了医保基金的显性流失，而总额预付方式则造成了医保基金的隐性流失，这在理论上似乎是行不通的。但事实是，为达到工作量目标，医疗机构造假骗保，虚构就医事实，以便获得医保基金补偿。这是对医保基金的践踏，是对广大参保者的不负责任，同时把医疗机构引入歧途，阻碍了我国医疗卫生事业的健康有序发展。另一方面，我国医保基金监管力度不够强大，监督法规不健全，监管政策滞后，对医疗服务的监管缺乏有效的技术标准。医保基金监管力量薄弱，主导地位的政府监管不全面，以保险机构为辅的第三方监管不到位，社会监督环节更加薄弱。，缺乏对医保基金全方位、全过程的监管，挤占、挪用社保基金的情况时有发生。

(四)医保基金保值增值困难

当前经济环境多变，通货膨胀、人口老龄化等问题的不断出现，医保基金面临着更多的风险，保值越来越困难，实现增值更加也不易。首先，医保基金的投资工具有限，收益率比较低。由于医保基金的特殊性，必须首先强调基金的安全，因而国家规定医保基金优先选择国库券、银行存款、国债等风险小的方式，然后将小部分投资于股票、债券市场，风险小的同时收益也很小，从而无法弥补通货膨胀的影响。其次，医保基金管理缺乏健全的风险预测与预警机制，不能提前感知风险的发生，常常是事后弥补，从而无法阻止损失的产生，造成医保基金流失。

三、加强医保基金运营管理的建议

医保基金是医疗保障系统健康运行的经济基础，保障医保基金收入与安全，合理运用医保基金，充分发挥其互济作用，关系着人民群众的切身利益，需要加以重视。

(一)强化医保基金的统筹分配，促进公平效率的提高

实现完全的公平是不现实的，但我们要尽量接近公平，广大参保人员都应该享有同等的待遇。对于地区差别来说，政府要加大对贫困地区、落后农村的支持力度，增加资金投入和补贴，来弥补这些地区与城市的差距，使这些地方的人们也能享受到医保的甜头，促进积极性。对于医保基金内部的分配，可以尝试实行医保实名制，以便将不需要医保基金的参保者的部分转移给需要医保基金的参保者，减少过度的医疗消费，将医保基金真正的用在刀刃上，充分发挥互济互助作用。

(二)完善医保基金的收支管理，促进收支平衡

首先，继续扩大医保基金的覆盖范围，特别是流动人群，寻求适合他们的医保方式，解决他们就医难的问题。其次，确保医保基金的应收尽收，加强对参保单位的检查，防止参保者漏缴医保基金，弄虚作假。第三，强化控制医保基金支出管理。当前医保基金支付方式正由传统的按服务付费向总额预付转变，后者虽也有不足，但相对更加合理，可以对不断膨胀的医保基金支出起到冷却的作用，关键是政府要做好总额及总工作量的指标设定工作，要因地制宜的考虑当地各医疗机构的实际，把握好度的界限，以便引导医疗机构合理服务。

(三)实施对医保基金全方位的监管，减少基金流失

对于医保基金的监管要加强内外双层防范措施，坚持政府主导地位。一方面，政府要敦促医疗机构设立严格的医保基金运用制度，设置专门的内部审计部门定期审查医保基金包销情况，规范业务办理程序，及时发现和阻塞医疗机构违规使用医保基金的事项的发生。另一方面，政府要有专职部门负责监控医保基金的运营，记录好每一笔医保基金的去向，严格执行审批制度，并做好复查工作。第三，调动社会监督的力量，通过报纸、网络等方式设立群众互动平台，借助社会力量监督医疗机构活动和医保基金流动，防止基金流失。

(四)堵塞风险漏洞，确保医保基金安全增值

风险的防范的工作重在未雨绸缪，首先，要建立一套合理的风险预警机制，研究出一套医保基金结余指标评价体系，比如结余率、人均结余等，对医保基金可能面临的风险作出判断，以便有充足的时间来应对。其次，以安全性为导向，积极探索医保基金增值方式，拓展医保基金投资领域，通过聘请专业的基金投资机构，多元化投资组合等降低医保基金投资风险，提高投资收益率。总之，做好医保基金的运营管理是惠及民生的重大工作，必须科学的管理医保基金收支，加大监管力度，做好风险防范，才能保障医保基金的保值增值。