新医药卫生体制改革的解读和反思

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30多年的改革开放形成了全方位、多层次、宽领域的格局。在所有的改革中，医疗卫生体制改革是最艰难的，它涉及到13亿人口的基本健康和基本医疗服务。为此，2006年6月30日开始成立了由国家发改委、卫生部等16个部委组成的医改协调工作小组，研究医药卫生体制改革的总体思路和政策措施，历时三年，2009年4月16日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改”)颁布实施以及国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发[2009]12号)的配套出台，实现了新医改确定的近期目标，基本完善了医药卫生四大体系，保障医药卫生体系有效运转，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2010年2月23日《关于公立医院改革试点的指导意见》颁布，改革公立医院管理体制；改革公立医院补偿机制，改革公立医院法人治理机制；加快推进多元化办医格局等多措并举，公立医院改革试点进展顺利，取得了明显成效。立足国情，健康第一，探索有中国特色的医疗卫生改革思路，加快推进公立医疗机构改革步伐，的确是一个漫长的、艰难的、渐进的历史进程。

一、新医改四大体系建设

解读充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，是中国最大的民生问题。从总体来看，我国居民主要健康指标处于发展中国家的前列，但我国的卫生事业发展极不平衡，主要卫生资源80%集中在大城市，30%在大医院，在老少边穷地区，缺医少药的现象依然十分严峻，所以，改革只能试点，渐进，稳定实施。改革的指导思想是，坚持公立医院的公益性质，预防为主，以农村为重点，中西医并重。基本原则是：以人为本，健康第一；立足国情，有中国特色；公平效率，政府主导，市场调节；统筹兼顾，解决问题，完善制度。到2020年，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

（一）完善公共卫生服务体系最终建立起疾病预防，健康教育，妇幼保健，精神卫生，应急救治，采供血，卫生监督，计划生育等专业公共卫生网络服务，公共卫生为公共产品，只能由政府购买，这是政府的责任和义务。今日之政府不是全能政府，无限责任政府，集权政府，而恰恰相反是有限责任政府，服务性责任政府，分权责任政府，否则，想管也管不了，管不好。

（二）进一步完善医疗服务体系坚持非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理，覆盖城乡的医疗服务体系。我国目前共有33万多家医疗机构，7万多家医院，600多万医务人员(营利性医院不到2%)。政府重点办好县级医院，乡镇卫生院基层医院，恪守公益性，履行社会责任。

（三）加快建设医疗保障体系坚持广覆盖、保基本、可持续的城镇职工基本医疗保障制度。医保款专款专用，不能挪作他用，寅吃卯粮或为了部门和个人利益，进行违法使用。调查发现，医保机构不是钱太多了，而是缺钱开销，所以必须加强制度建设完善监管体系。同时，政府补助足额到位，达州市城乡居民参保政府补助标准：2011年为200元，2012年为240元。

（四）建立健全药品供应保障体系加快建立国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。2011年国家基本药物目录：第一部分，化学药品和生物药品292种，第二部分，中成药184种；第三部分，民族药21种，共计497种。基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，治理购销中商业贿赂。非基本药物共计130种。且各地根据具体实情，可以确定部分基本药物。基本医疗保障药物报销并高于非基本药物报销比例，解决了药价虚高现象，“看病贵”的现象得到了一定程度的缓解。调查发现，官员、特权阶层医疗超支情况在一些地方比较突出，弥补亏空也造成了新的腐败。同时，探讨按病种收费方式改革。

二、新医改的创新之处

（一）理念创新基本医疗卫生制度成为公共产品。在我国首次提出基本医疗卫生制度是公共产品，既然是公共产品，就该政府购买，政府理应加大投入，才能保证其公益性，履行社会责任。国民基本公共卫生服务经费：2009年至2011年2011年分别为15元、20元、25元。

（二）全民医保缓解“看病贵”顽疾的良药。首次提出建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。关闭破产企业退休人员已纳入医保(2009年为628万人)，城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险；农民参合率达97%，有的地方达100%。逐步建立标准统一的全民医疗保障制度，缩小不同人群之间的医保差距。

（三）服务均等首次确立基本公共卫生服务均等化目标。坚持预防为主，3岁婴幼儿生长发育检查；15岁以下乙肝疫苗；高血压、精神病、艾滋病等预防和治疗，充分体现了公共卫生服务均等化意识。

（四）降低药价建立基本药物制度，遏制虚高药价。基本药物目录明晰，各地还可以确定部门药物为基本药物，基本药物已纳入医保，报销比例高于非基本药物。

（五）医药分开增设药事服务费，推行医药分开。逐步取消药品加成，增加政府投入。调查发现，药品获利可达1300%(湖南)，2000%(宁波)，医药界人士爆药品可赚4000%暴利(医院拿走6成)，四川大学华西医院院长石应康：我们医院药品加成大概1.5亿。

（六）管办分开管办分开，转换政府职能。积极探索，政事分开，管办分开的多种办医形式。同时加强完善医药、医检、医款“三分开”制度，避免职能交叉，职能越位和责任缺位。

（七）人才流动多点执业改革、医生可“走穴”。执业医师可以在1-2个医疗机构执业，医生多点执业行为分政府指示、医疗合作，主动受聘三类进行管理，执业限于同一省、自治区、直辖市内，地点不超过3个。解决下级医院特别是基层医院面临疑难病症问题，发挥执业医师的专业技术特长，实现人才合理流动，最终获实惠的是广大人民群众。

三、新医改带来的新变化

（一）政府“多预防”，百姓“少得病”解决长期存在的“重医轻防”观念，转变传统医学模式，预防为主，培育和提高现代健康意识，提高生活质量和幸福指数，做幸福公民。

（二）政府“多保障”、百姓“少担忧”解决长期存在的“有病不敢医”的状况，“小病扛、大病捱，病危才往医院抬”。其根本原因就是缺乏医疗保障。普通百姓积蓄有限，加之“看病贵、看病难”现象依然严峻。

（三）政府“多监管”，百姓“少花钱”特别是在药品生产、销售、使用环节混乱，层层加价，药价虚高，医药领域腐败丛生，最高暴利达到4000%。新医改基本药物实行“零差价”给百姓带来了真真切切的实惠(新医改前药品加成15%)。

（四）医疗“多网点”，患者“少跑腿”我国卫生事业发展极不平衡，基层医院(县、乡镇、社区)缺少人才、设备和房屋，特别是贫困山区，边远山区存在的问题更加严重。多设医疗网点，百姓就地就医，才能从根本上解决“看病难”的问题，这也是中国的国情所致。

（五）医院“多便捷”，患者“少麻烦”改革公立医院管理体制和运行机制及内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，缩短病人等候时间，实现检查结果互认。只有这样，才能避免有限医疗资源的重复浪费，使国有资产保值增值，减轻纳税人经济负担。

四、进一步深化医疗改革的路径思考

（一）公立医疗机构改革的顶层设计及基层“网底”建设

公立医疗机构改革的目的，是为了以较小的成本，较快的速度，较好的效果，充分吸收世界其他国家和地区的经验教训，建立符合中国国情的医疗体制、机制、制度和体系安排。所谓改革顶层设计，就是要在配套设计、整体设计、合理设计的前提下，推进和深化改革，依靠改革创新，探索建立中国的全民健康社会和为之提供服务保障的公共健康体系和医疗卫生服务体系、社会医疗保障体系、药品现代流通体系和政府有效的管理框架。要以改革的精神调整存量资源，要以创新的精神扩大增量资源，保障医药卫生体制改革总体目标最终实现。同时，强基层，突出工作重点的“网底”建设，把基本保障制度，基本药物制度，公共卫生均等化等工作落到实处，提高医疗服务水平，缓解“看病难、看病贵”问题。

（二）通过产权制度改革建立现代产权制度，使医院成为独立的法人实体

公立医院通过产权制度改革，建立产权清晰，权责明确、政事分开、管理科学的现代医院制度，确立医院民事法律关系主体，实现医院所有权与经营权的分离，从而使医院真正成为自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的市场竞争主体，提高其管理的主动权，灵活性，承担起医院国有资产保值增值责任，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。

（三）完善分类管理，明确公立医疗机构应该承担的社会责任

通过产权制度改革提高医疗机构的经营效率的同时，又保证国民得到基本医疗服务。由于医疗市场信息不对称，政府既要灵活运用市场采取融资，引进社会资源，又应当合理确定公立医疗机构布局和数量，加强对公立医疗机构的监督和控制，确保其社会性和政策性功能的有效发挥。公立医院就是提供公共产品或准公共产品性质的医疗卫生服务，它包括基本医疗服务；突发事件医疗救助；社区卫生服务指导；发展中医药；医疗支边支农；预防保健；健康教育等方面起着营利医疗机构无法替代的作用。

（四）体现医疗服务资源供给主体的开放性和竞争性

新医改的目的，是为了以较小的成本，较快的速度，较好的效果，建立符合中国国情和充分吸收世界成功经验的医药卫生体制、机制、制度和体系安排。构建中国特色医疗卫生体系，必须发挥市场竞争机制的作用，放宽医疗服务领域的市场准入，鼓励发展私立医院，鼓励外资进入以医疗服务市场，建立合资或独资医院，形成多元化，适应人民群众对医疗服务需求的，适应市场经济要求的医疗服务供给体系，保障医疗服务的社会公平与公正。建立竞争有效并有序的医疗市场，形成开放的医院资本组织形式和医院经营方式，以实现卫生资源的优化配置和高效使用。

（五）政府提供公共服务，提高公共服务资源配置的效率分离

政府作为公共服务购买者、供给者、政策制定者和监管者的职能，是现代国家政府改革政府公共服务与管理的新做法。这就需要分离职能、厘清边界、合理配置。英法等国政府直接开办医疗机构提供，美国荷兰等国政府与商业保险机构和个人建立共付机制，通过向营利性和非营利性医院购买服务提供，也有由国家、雇主、个人共同支付费用的。