正视困难早日落实医疗卫生改革

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很多作家在写作之前会花一个上午来削铅笔，一方面他们是在等待和积蓄灵感，另外一方面，不可否认的是，他们大多患有拖延症。

研究发现，大部分拖延症患者其实是胸怀大志的完美主义者，他们总认为下一刻自己会把事情做得更好；同时这也是一群逃避者，他们内心非常清楚，之所以不现在就做，是因为过程中那些可以预见的困难令他们望而生畏，所以拖延变成了一种心灵安慰剂。

与此相似，众所瞩目的医改似乎也患上了拖延症。

当年以降低患者药品费用为目的的基本药物制度看起来就像是在削铅笔，而如今浙江6县（市）先行试点的县级公立医院药品零差率改革仔细想来仍然像是在削铅笔，尽管这个预备动作本身难度不小。

被形容为“现行医疗体制毒瘤”的以药养医制度在今年似乎一定是要被废止，但是至于这项改革的目的，已有的表述并不清晰。

从原理上讲，取消医院15%的药品加成，必然造成医院收入上的损失，补偿这部分损失的途径有三：提高医疗服务价格、财政投入，和医院降低运行成本自行消化。对于第一个途径，不管这部分补偿金是百姓直接支付还是医保转为支付，如果总体费用得不到控制，那么结果只不过是换个口袋掏钱。因此可以说，控费只是零差率改革顺利推进的前提，而非作用结果。而对于财政投入，自然也只是取之于民用之于民，并不能成为推进改革的正向力量。对于医院自行消化的部分，在浙江的试点中，为了不伤害医院的积极性，也大都用财政投入的方式予以弥补了。也就是说，以取消15%加成来激发医院变革动力，在实践中似乎是行不通的。

那么取消15%加成对现行医疗体制究竟能起到怎样的作用呢？15%加成成为众矢之的最直接的原因是，因为这部分加成的存在，医院倾向于多用药物，尤其是价格昂贵的药物，从而获得更多的收入。虽然零差率改革在一定程度上能够遏制医疗机构的用药冲动，但是并不能斩断备受诟病的药品回扣链条。因此零差率改革在最直接的目的上尚不能完全达成。

于是面对这场目标尚需探索的改革，浙江在目标定义上显得略微保守。对于这项改革，浙江秉持的原则是，不能让老百姓的利益受到损害，在总量控制的前提下，调整医院内部运行结构，并将零差率改革定义为县级公立医院改革的切入点。

事实上以这样的切入点出发，其中蕴含着重要的改革契机，即调整医疗服务价格，使其回归其价值本源。然而在试点地区我们看到，受制于测算时间和方式，再加上以15%药品差价作为测算依据本身有悖实际，因这轮宝贵的调整医疗服务价格而带来的机遇，似乎正在与我们擦肩而过。

虽然削铅笔是拖延症的症状，但是很多作家最终还是出色地完成了自己的工作，这源于在某一刻他们开始正视自己面临的难题。对于医改也一样，不管以何种路径作为切入点，理顺医疗服务价格机制、激发改革主体的变革动力、建立合理有序的诊疗体系，都是无法回避的核心。