在医政执法角度下谈病例的管理

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随着医政执法实践的不断深入,有关医疗事故争议投诉的处理日趋规范。然而,在具体案件的调查处理过程中,常常要涉及病历资料真实性认定的问题。当发生医疗事故争议后，病历将成为认定医疗事故是否存在，判断医疗活动与损害后果之间是否存在因果关系的重要证据。病历的重要性决定医患双方往往在病历真实性问题上争论不休。2004年山东省医学会对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现，院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，有1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。〔1〕此种现象的普遍存在加之相关法律法规对病历问题规定的缺失增加了执法实践中处理此类问题的难度。现就以下几个方面对病历资料进行分析讨论。

一、病历的概念、分类及保管

（一）病历的概念

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。〔2〕

（二）病历的分类及保管

根据诊疗地点的不同，病历资料可分为门（急）诊病历和住院病历。根据内容创造性的不同，住院病历资料又可分为：客观病历资料和主观病历资料。主客观病历资料的划分最早于20世纪80年代始于德国。〔3〕我国没有主客观病历资料的法定概念,所以《医疗事故处理条例》中也并未出现主客观病历资料的称谓，但是有主客观病历资料的划分。《医疗机构病历管理规定》第四条对病历的保管主体有明确的规定：没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，如果保存不当，可能会因为举证不能而面临败诉。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院应承担对其不利的法律后果。

二、病历的法律属性

书证，是指以文字、符号、图形等所表达的思想和记载的内容对案件起证明作用的文件或其他书面材料。〔4〕从病历的定义不难看出，病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于证据法中规定的书证范畴。病历之所以能够成为证据首先必须具备证据的基本特征：客观性、关联性、合法性，这就要求病历书写必须客观真实,病历的保管、复印、封存及启封必须依据法定程序进行，否则病历的证明作用将会降低，甚至丧失病历作为证据的证明力。病历资料作为书证除具备上述证据的基本特征外，还具有自身独有的特征：

（一）主体不同。医务人员（医疗机构）为病历的创作主体。

（二）载体不同。虽然电子病历是病历的发展趋势,但传统纸质病历在目前仍然是病历的主要载体，包括病程记录及各种知情同意书等医疗文书。

（三）内容不同。病历资料是医务人员对就诊者伤病情况、诊疗过程、伤病预后与转归的记录,记载着就诊者身份、病情、治疗结果等多种信息。

三、病历的复印

《医疗事故处理条例》第十条第一款规定患者有权复印门（急）诊病历和住院病历的客观病历资料部分，而对于主观病历资料部分，现行法律法规并没有明确规定主观病历是否可以复印。卫生部2002年颁布的《医疗机构病历管理规定》也只是规定可以在双方都在场的情况下封存和启封主观病历，对于能否复印并未提及，医政执法实践发现医疗机构也均不同意患者复印主观病历，理由多为法律法规没有规定及病历为医务人员独立创作完成，受著作权法保护等等。笔者认为病历资料应全部允许患者复印留存，理由如下：

（一）允许患者了解病历的全部内容是多数发达国家通行的做法。

（二）在医患关系仍旧紧张的情况下，有利于提高医疗服务质量，一定程度上改善医患关系。

（三）在医疗信息共享较为困难的现阶段，患者了解病历内容有利于日后就医，一定程度上保障了患者的知情权和生命健康权。

四、病历的封存与启封

根据《医疗事故处理条例》规定:“发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。条例同时强调必须在医患双方在场的情况下予以封存和启封，只有双方共同在场,才能保证所封存病历资料的真实性，此规定充分体现医患双方权利的对等。除此之外，现行法律法规对于封存和启封并无其他规定，各医疗机构封存启封程序也不尽相同。为了做好病历的封存和启封工作，增强封存病历的可信性，减少因此环节处理不当所带来的不必要的投诉，笔者建议：

（一）封存环节增设第三方。除双方在场外，可以考虑增加卫生行政部门等行政机关工作人员或公证人员，以规范封存程序，增强可信性。

（二）增加对封存期限的约定。封存病历多为疑难病历，具有很高的医学参考价值。但是一旦发生争议并封存后，多数病历也就成了“死病历”，其科学价值无法得到发挥。为使这些所谓的“死病历”得到有效的利用，在封存过程中可以共同约定封存时限，到期后通知患者或其人共同启封。如果患方拒绝到场，即可认为放弃在场见证的权利，医疗机构可以启封病历，进行归档保存。

五、病历的真实性认定问题

病历的书写、保管、复印、封存和启封中的任何一个环节出现违反法律法规规定的情形，均可能导致对病历真实性的质疑，病历的证据作用都有可能会被否定。医政执法实践中发现，患者对病历真实性的质疑多发生在医疗事故鉴定阶段和医疗损害赔偿纠纷案件的审理过程中，相关部门对病历真实性认定的规定可以在医政执法实践中进行参照。

（一）医疗事故鉴定阶段真实性认定的规定《卫生部关于医疗事故技术鉴定有关问题的批复》（卫医发【2005】496号）第三条规定：“在医疗事故技术鉴定中，如果医患双方均无证据否定所提交的病历资料的真实性，则该病历资料应当作为鉴定依据”，可以理解为双方无证据否定即可肯定病历的真实性。《卫生部对陕西省卫生厅（94）陕卫医函018号请示的答复中称：病员及家属提出医疗单位或有关当事人有涂改、伪造病案行为的，医疗事故技术鉴定委员会认为有必要，可以向司法部门或有关部门申请文检。

（二）医疗损害赔偿纠纷案件过程中对真实性认定的规定《北京市高级人民法院关于印发<北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）>的通知》（京高法发[2010]第400号）第13条规定：当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。

医政执法人员因技术条件及专业水平所限，在实际执法工作中鉴别、认定病历是否涂改、伪造较为困难。建议参照上述规定，告知质疑病历资料真实性的一方可以向有关部门申请文检。如文检结果确系涂改、伪造病历，则我们可以依据《医疗事故处理条例》第五十八条和《中华人民共和国执业医师法》第三十七条的规定对相关当事人进行行政处罚。