在临床中增强学生与患者的交流能力

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美国医学会于2003年提出了“以病人为中心”的伦理促进项目，其定义为在医疗过程中尊重并关注病人的偏好(preferences)、需求(needs)和价值观(val-ues)的一种沟通模式，以探讨医疗机构面对多样化的病人群体，如何有效的以病人为中心的沟通，旨在“改善沟通-增进关怀”［1］。在我国新医改的大背景下，如何构建和谐的医患关系也成为了每一位从医人员必须直面的重要课题。作为神经病学临床教学科室，承担了五年制和八年制医学实习生的教学任务，就如何在实习阶段促进医学生向临床医生成功转化方面总结了一些教学体会。

1医学生提高医患沟通能力的必要性

现代医学在高度专业化、复杂化发展的同时，其面临的服务对象也越来越重视通过不断完善的法律法规来维护自己的个人权利。由于医患间信息不对称的客观存在和医患沟通的不充分使医患矛盾日益突出，医患纠纷逐年增加甚至部分演变为暴力事件。在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不及时或不充分引起的纠纷约占总量的一半以上。在大力提倡构建和谐社会的今天，医患关系的和谐已成为极其重要的一部分。通过良好的医患沟通，为医患之间构筑起交流的桥梁，使患者增强对医护人员的信任感，对医疗技术可能存在的局限性和高风险性有正确的理解，营造相互信任、相互尊重的氛围，减少或避免医患纠纷，从而构建起和谐医患关系。但在我国目前的医学教育体制下，医学生在校期间很难接受到有效的与病人沟通的理论知识和实践训练。他们走上工作岗位后，在面对复杂的医疗环境时，常常会感到不知所措，慨叹书本知识和现实差距太大。因而在实习阶段培养医学实习生良好的医患沟通能力对于增强自信心和提高医疗服务水平十分重要，并为更好的完善他们的职业生涯打下坚实基础，对构建和谐医患关系也有重要意义。

2医学实习生医患沟通中所面临的问题

医学实习生由于欠缺社会经验和临床经验，对目前医疗现状认识不足，对医患沟通在临床医疗活动中的重要性认识不够，可能表现为如下误区:①现代医学教育体制下的医学生对人文关怀和人的心理需求重视不够或仅停留在书本理论上，片面强调掌握医学理论知识和操作技能，盲目相信先进技术和高新仪器的检查结果，认为当医生只要技术好就行，学好看病的本事比学习沟通技巧重要。②有些医学实习生虽对医患沟通重要性有一定认识，但由于缺乏临床经验，难于体验和了解病人的痛苦和其它复杂感受，但又急于从学生角色步入医生角色，有可能会生硬、死板向病人或家属解释病情和治疗措施，造成病人的不满意，甚至产生医疗纠纷［2］。③部分教学医院的带教教师由于担心医疗纠纷，不鼓励甚至限制医学实习生独自参与诊疗活动，加上病人对实习生的不信任，使实习生在诊疗活动中往往采取旁观者的消极态度，失去了实践锻炼医患沟通技能的机会。④部分人从网络等各种媒体了解到一些负面新闻，如某些医闹围攻医院、伤害医务人员的报道，在自身留下了心理阴影，害怕遇到这类事件而对如何与病人沟通显得不知所措。

3在神经病学临床教学中培养医患沟通能力面临的特殊情况

神经病学作为一门专业性较强的医学学科，在面临当前医患关系普遍问题的基础上，还面临一些特殊的情况。神经疾病临床表现复杂，许多疾病迁延不愈，病人大多经过多次辗转住院，反复的检查和治疗使病人心理和经济都背上了沉重的负担，对医生的信任感和治疗的依从性都大打折扣。神经疾病多遗留神经功能障碍，在严重影响病人生活质量的同时，还给家庭带来较重的经济负担。以神经内科最常见的脑血管病为例，它具有高致死率、高致残率、高复发率等特点，发病后多伴有偏瘫、失语等后遗症，由此带来的治疗、康复、护理等费用数目不菲，对病人及家庭都是很大的负担。神经疾病部分伴有意识、认知或心理障碍，应用常规的沟通手段难以达到目的，需要针对这类病人采用个性化的沟通技巧。如对伴有语言功能障碍的病人，一般的以谈话为主要方式的沟通就很难奏效。因此，在面对神经疾病病人时，要求沟通更人性化，手段更灵活，需要更多的耐心才能达到效果。这些特点也对培养医学实习生医患沟通能力提出了更高的要求。

4灵活运用多种方式，在临床教学中培养医学实习生的医患沟通能力

4．1提高认识，转变观念消除过于乐观或悲观的认识，正确认识医患沟通在促进病人康复和提高医疗护理质量这一过程中的重要作用。医学是一门艺术，而不仅仅是一门技术。有效的医患沟通可以搭建起良好的医患关系平台，促进医生和病人之间的信息交流，帮助收集完善诊断资料［3］，还能更好的了解病人的需求和治疗的预期，帮助调整病人情绪，促进病人对疾病本身的认识，取得病人对治疗的配合，从而增进病人的满意度和接受治疗的依从性。更重要的是它还能建立医患之间相互信任的关系，有利于从根源上消除目前医患之间不和谐的现象，因而成为临床医生进行诊疗活动必须具备的能力之一。

4．2以人为本，用心沟通医患沟通最重要的原则是把病人作为平等的主体对待，与医生组成应对疾病的利益共同体，促使病人主动参与配合诊疗过程。这就需要摒弃那种以医生为主导，病人被动配合治疗的传统模式。但由于目前大部分医学实习生是独生子女，部分具有以自我为中心的性格，使他们在诊疗活动时只考虑把医学技术和自己的观念强加给病人，忽视了病人是一个独立平等的主体，因而难以达到应有的沟通效果。因此，在培养医患沟通能力的临床教学中，一方面需要向医学实习生强调尊重病人的意愿和各项权利，充分调动病人积极主动参与诊疗活动的各个环节，共同承担应对疾病时可能产生的潜在风险;另一方面需要强调用“心”沟通，培养他们的爱心、耐心和责任心，真正的关心、帮助病人，为建立起医患相互信任的关系打下基础。在这一过程中，培养医学实习生善于倾听的能力是重要的环节之一。当前有关病人不满意度的调查显示，最集中的方面就是认为医生与病人接触时间太短，往往还没有等病人把话说完，就已经开出了检查和治疗单。而通过训练医学实习生倾听病人的叙述，同时对病人适当的予以理解、重视或心理支持，建立起医患相互信任的关系，增加了病人的满意度同时也锻炼了他们实际沟通的能力。

4．3换位思考，角色扮演通过换位思考训练，培养医学实习生在明确自身职责和定位的同时，还要注意分析和观察病人的心理变化。在医患相互关系中，患者希望自己被了解和重视，并得到医护人员的同情和爱护，同时他们还期待医务人员技术精湛，对待病人热情，服务周到。但病人可能因为专业知识的局限性，对于疾病的规律缺乏了解，或对治疗的期望值过高，假如出现并发症或后遗症，就容易误认为是由医疗技术不当造成。部分病人甚至自认为病情重，不愿花钱进一步治疗，隐瞒重要的疾病信息［4］。譬如对于部分神经疾病的病人，在经历反复的检查和治疗后，对自身疾病形成了一种潜在固定的自我理解，还可能伴有焦虑、抑郁等情绪障碍，甚至对医生产生了防备心理。通过了解、分析病人的这些心理状态，可以帮助医学实习生理解临床诊疗过程中病人的一些异常情绪反应，并针对性采取预防沟通措施。角色扮演是换位思考训练的重要手段。通过角色扮演训练，促进医学实习生较真实体会病人躯体和心理的痛苦感受，有助于在实践中把握病人的心理变化，针对性的进行沟通。在训练过程中，可从医学实习生中挑选具有病人角色或陪护经历的人负责扮演病人，更真实的表现出病人在身体上的痛苦和各种心理变化;还可以培训标准化病人，专门表现出某一疾病的症状、体征和心理反应，其他人扮演医生，模拟问诊、查体、交待病情等临床诊疗活动，体会医患双方心理活动的变化，并通过运用言语交流、肢体动作、心理支持等沟通技巧达到信息交换、增进相互信任的目的。譬如设置伴有肢体活动障碍或情绪障碍的特殊病人，他们无法配合或不配合医生的常规交流手段，甚至抵触医生的检查和治疗。这就要求医学实习生有更特别的耐心，把握病人的心理需求，在沟通中灵活运用多种方式，如借助肢体语言、或表示鼓励的微笑，拉近与病人的心理距离，在取得病人信任的基础上采取合适的沟通方式，或通过与病人家属的沟通间接达到目的。

4．4有的放矢，灵活沟通由于神经系统专科查体项目较多，需要事先熟练掌握，避免因紧张等因素导致条理不清，得不到有意义的诊断信息。针对一些特殊病人入院阶段的交流，需要事先充分准备，灵活应对，避免沟通失败。如对于因脑血管病导致听觉性失语的病人进行问诊就是一个特例。该类病人表现为意识清楚，活动正常，听觉正常，但听不懂自己和别人说的话。他们很想通过不断的诉说努力表现自己是正常人，但言语混乱，自己和别人都无法理解，因而容易被人认为是精神分裂症。由于这类病人可能还部分保留阅读或书写功能，视觉理解能力也部分保留，因此可以培养医学实习生先通过简单的微笑、友好的表情表示对病人的理解，以安抚病人情绪，再通过简单的手势、文字或符号进行交流。在这一过程中，要培养医学实习生展现良好的专业素养和充分的耐心，并注意表现出对病人的理解和关爱，以达到沟通的目的。而在告知病情、制定诊疗方案阶段，由于一方面是医学的专业性、复杂性，另一方面是病人不同的文化层次、社会经验、治疗预期，因而需要培养医学实习生在沟通过程中充分与病人互动，运用病人能够理解的表达方式把医学专业知识呈现给对方。通过有效的沟通，使病人了解自身病情，并调整适当的治疗预期后主动参与选择适合自己的治疗方案。在患者院外继续治疗的依从性教育阶段，医学实习生应充分说明院外治疗对巩固疗效和防止疾病复发的重要性。如对于脑梗死病人，应说明必须坚持3－6个月的功能锻炼，神经功能才可部分恢复，还需要按时服药，防止梗死复发引起更严重的神经功能损害。

4．5加强讨论，注意总结通过小组讨论的方式，回顾与总结在一个周期的理论训练、模拟演练、临床实践过程中的经验与不足，巩固训练成果。通过讨论，可以交流扮演医患的双方在此过程中的心理活动，体会良好的沟通对构建和谐医患关系的重要性;同时分析指出在训练过程中表现出来的优点或缺点，总结在实习过程中对沟通技能的运用和沟通效果的评价，对暴露出来的问题如沟通准备不充分或一些可能被病人认为不尊重的细节提出改进措施。在总结过程中应注意开放式的提问，避免设置标准答案。通过实践学习，促使医学实习生不断发现问题，解决问题，使自己实际沟通能力不断得到提高。医学实习生在经过这一全程的训练过程后，一般都能合理认识医患沟通在临床医疗活动中的重要功能，并初步掌握一些基本沟通技能，当然其运用能力还需要在以后的临床实践中进一步锻炼提高。

通过在神经病学临床教学中综合运用多种训练方式，医学实习生都能正确认识到医患沟通能力在临床医疗工作中的重要作用，沟通能力得到比较全面的锻炼，有利于以后独立开展临床医疗工作，也为构建和谐医患关系打下了良好的基础。