中医医院构建完善的质量管理体制

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我院在2007年7月正式启动JCI标准，历经3次模拟评审，于2010年12月13日到2012年12月16日接受JCI专家正式评审，终以对JCI标准的执行达标率高达98．5％的好成绩一次性通过验证，把JCI的金章刻在了“洛阳正骨”的里程碑上。

JCI医院评审标准的借鉴点

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会，该委员会于1998年成立，目前是世界上唯一在医疗服务领域建立国际统一的标准，并依据该标准对世界各地医疗机构进行评审的卫生组织机构，在全球范围内推广其先进的医疗行业质量管理理念。JCI的宗旨就是通过学习、咨询、评审和认证来保证医疗质量的持续改进和患者安全。（1）JCI的标准理念是以病人为中心，建立相应的制度和流程以规范医院的管理体系，保证医疗质量和患者安全，让持续改进成为管理重心，从而提高医院品味，铸造医院文化。（2）JCI的标准核心是在于持续质量改进和安全管理，强调团队优势和同质服务，注重制度建设和流程控制，全面保障病人安全和治疗效果［1］17－18。想要达到这个核心目标就要将JCI的普适性与医院的具体情况结合起来，学习并引进先进的管理模式，建立全院质量管理体系，并保证管理体系有效的实施和运行，从而达到质和量的同步飞跃。

质量管理体系的建立

1建立完善的组织体系是制度建设的良好保障2007年，我院专门成立医院制度委员会、JCI项目办公室及JCI功能小组。通过学习，2008年我院组建了由上到下的三级质控管理体系，分别成立了全院质量与安全改进委员会、各职能部门质量与安全改进委员会、临床（部门）控制质量小组。三级质量体系的建立，完善了医院组织的构架。各质控部门全面执行PDCA持续质量改进理念，充分从病人的需求、医院的实际出发，贴近员工实践工作。通过宣传、学习、动员，使全院各级人员全员参与，让大家知道要达到世界公认的医院管理水平，必须依靠全体员工的力量，共同创建医院质量管理新体系。

2完善文件体系是质量改进的起点根据JCI标准，基于国家法规并结合我院的中医特色，探索符合JCI标准的医院质量管理制度。2008年至2010年期间我院经过努力，将JCI十四章标准贯彻其中，制定、改进制度共计180个，完善制定服务流程20余个。两年中我院不断完善了制度的细节、管理的缺陷，先后制定了工作制度、工作流程、岗位职责、应急预案、设备设施管理、后勤管理等一系列文件，健全了医院管理体系文件的建立。

3建立安全管理考核体系为确保各项制度有效运行，我院一是建立了四级《质量与安全管控考核体系》。分别为：各业务科室（护理单元）工作班组；各职能部门；各专业质量与安全管理委员会（包括医疗、护理、医技、控感、药事、器械、设施与安全等）；全院质量与安全改进委员会。二是建立了四级《质量与安全问题收集渠道》。分别为随时：各业务科室、护理单元、工作班组随时向质量管理部报送“不良事件报告”；每周：业务科室秘书在例会时上交“提案”至质量管理部；每月：质量管理部通过满意度调查，收集、整理意见和建议后反馈至相关部门，并配合各部门作出相关整改措施；专家组大查房，被查房科室提出意见。三是建立了五种《质量与安全信息通报反馈渠道》。包括各职能部门专题汇报；每周业务科室秘书例会，各职能部门可利用该会议通报、反馈各类信息；每月业务科室月例会，由质量管理部对上一个月的全院质量、安全和业务运行情况进行总结、分析汇报；医护专家组大查房中职能部门反馈；各委员会会议纪要。

4人力资源管理体系（1）JCI标准中的SQE章节评审重点是员工资格和教育培训。以病人为中心，要求有合格及技术熟练的员工来满足患者的需求，同时要求建立相应的制度和程序进行招聘、评估、任命、培训及教育等工作。为了与国际医院质量标准接轨，通过学习、讨论、实践，我院制定出了一套有效的流程来规定有独立行医资格的医生、护士及其他卫生人员的资格证书的收集、确认和评价过程，并建立了一套标准的程序对资格信息进行检验，以确保其有效性［1］127－130。（2）为达到JCI评审标准，满足医院的发展需求，我院成立了员工培训委员会，从医院的整体发展出发，系统规划在医院发展的不同时期、不同阶段，根据不同的需求来提供培训的支持，确保了医院稳步快速发展。

5建立医疗安全体系在JCI标准及评估衡量要素中绝大部分针对的是医疗、护理过程中的重要环节。在医疗质量与安全管理中，我院根据《医生分级管理办法》对医生进行了分级与授权工作，为每位医师建立了个人技术档案，并规定至少3年对档案进行更新审核。医疗文书是对一个医院的医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据。我院为三级甲等中医医院，是全国中医系统信息化示范单位，引进了LIS系统，在全院推广电子病历打印。根据JCI标准，结合我院实际制定了《河南省洛阳正骨医院病历书写规程》，多次组织医师就病历书写进行培训，在提高病历质量的同时，也保障了医疗质量与安全。手术管理是病人安全管理的重中之重。据统计截止2001年5月美国有150例错误手术案例，其中有41％为骨科手术，位居第一。作为一家骨科医院，我院根据JCI标准，从病人术前准备开始到病人离开手术室，分别制定了《手术管理制度》、《手术核对制度》、《手术病人交接记录单》等手术流程，确保了患者手术安全。急救质量关系到病人的安危，而质量的不断改进是提高抢救成功率，挽救患者生命的关键。因此从院前急救医疗服务管理到院内急救（codeblue）管理，制定完善了各项规章制度，充分保证了患者生命安全，减少了医疗风险。

6健全临床护理服务质量体系JCI标准是从病人角度出发制定的，对每个病人所需的各个服务流程都有很细的规定，每个标准的每一个部分都与护理工作有很大的联系。首先是组织护理人员认真学习JCI标准，找出差距、健全护理管理制度。其次，落实人员配置标准，严格执行技术操作规范；落实基础护理与分级护理措施，提供与患者病情和生活自理能力相适应的护理服务。三是注重人文关怀，实施整体护理模式，提供生理、心理、社会、文化、精神等方面人性化护理服务，减少家属陪护。最后开展健康教育，听取患者及家属意见，不断改进护理工作。

7健全设备管理体系对照JCI标准，我们针对存在的差距，建立健全了一套切实可行的制度体系：①确定医疗设备身份制度，为每一台设备制作一张“身份证”并粘贴。②新进医疗设备全面验收制度，完成新购医疗设备的首次培训。③推行院内网上报修系统，这样不仅提高了工作效率，同时为医疗设备管理的改进打下了基础。④推行月巡查制度，杜绝设备带病运行，延长设备的使用寿命。⑤引进医疗设备风险评估工具，对全院医疗设备进行风险评估。⑥制作身份牌，为送货、维修及维护人员发放身份牌，以便其他员工认可识别。这一套体系的建立更好地保证了医疗设备的使用安全，确保病人的生命安全［1］125－126。

8建立数据分析与质量改进体系（1）根据医院实际情况，按JCI标准所要求的临床和管理监测领域制定了30项监测指标，其中包括：住院病人医疗评估合格率、住院病人护理评估疼痛筛查漏项率、急诊检验出报告超时率、给药错误与接近错误率、洗手执行与洗手方法正确率、跌倒率、压疮率、出院病人平均住院费、病人和家属对医院满意度调查等。对每个监测项目划分了责任制并规定了监测频率。（2）按照JCI要求，结合我院的专科情况，最终在JCI监测指标库中确定了5项国际住院病人的监测指标，包括手术患者预防性抗生素的应用、静脉血栓的预防、跌倒及压疮等。此外，还对医院重要管理改进项目进行了优先级排序。（3）质量持续改进。通过监测，对重大意外事件进行根源性分析（RCA），再采用PDCA循环法进行持续改进。对发现的问题建立监测指标进行监测。例如：我们将首台手术开始与接台手术运行流程纳入质量改进项目及院级监测指标，由质量管理部牵头，组建质控团队对改进项目进行监测，按照PDCA循环法进行原因分析，采取改进措施后再持续监测。另外我们还对医院运行的重要流程进行分析，例如对住院部消防通道改造、防火门更换等问题，进行前瞻性分析后得到了有效的解决。

质量管理体系的运行情况及成效

在完善制度体系的基础上，医院管理也在逐步规范化。各项制度的建立让管理工作有章可循，有标准、有检查、有反馈、有改进，遵循PDCA循环法，各监测数据分科、分类、分时段呈现，能够及时发现问题。通过宣教、规范学习、及时纠正改进后，我院各项监测数据呈现出质量上扬趋势。在制度与管理考核相结合下保证了医疗质量持续改进与病人的安全。JCI的管理模式不仅仅是一套标准，更是协助我院管理的有效工具，有了JCI的管理体系，医院再也不会为了应付检查、考核而工作，而会认为“我必须这样做”，使医院管理由被动变为主动，对医院的各项工作有了很好的提升作用。

结语

我院是一所具有二百余年历史的大型中医骨伤医院，传统的医院管理模式被医疗卫生的改革打破，想要有突破就必须有创新。几年来我们从《中医医院评审标准》、《综合医院评审标准》及《JCI评审标准》中看到了相似之处，其主要目的和目标基本一致。JCI标准共有十四章其中包括了以患者为中心和医疗质量管理标准两大部分。JCI评审的通过，也就意味着我院的医疗质量得到了国际的认可和肯定，进一步提升了医院质量管理水平和专科特色优势。“千里之行，始于足下”，JCI认证的成功只为医院走向国际化提供了一个起点，不是结束，而是开始。

作者：司春阳李无阴周丽媛翟书会张冬纳单位：河南省洛阳正骨医院