全面托管下医院医疗质量管理探讨

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【摘要】医院托管，是指通过契约形式，医院的产权所有者将经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人或自然人有偿经营，实现资产的保值增值。随着医改的不断深入，该模式逐渐被广泛运用。在该背景下，全国一知名公立医院全面托管某新建综合性民营医院，其利用态势分析（SWOT）方法制定高效决策机制、加强流程优化改造、完善信息化建设等创新性手段发挥托管医院医疗质量管理优势，应对不足，初步建立、建立健全医疗质量管理体系，取得了良好效果。

【关键词】医疗质量；精细化管理；医院托管；公立医院改革

医疗质量是医院的核心，是医院各个工作质量的综合反映，包含结构质量、环节质量、终末质量三级结构，涉及人员、技术、规章制度、物资等要素。某新建医院作为社会资本投入的非盈利性综合民营医院，从2012年4月运行后，由一全国知名公立医院对该院实行“全面托管”，即托管医院全权负责新建医院的运营及内部管理，投资与经营相分离，绝大部分医疗技术人员和专职管理人员由托管医院选派，医疗服务及水平与托管医院保持一致。这种管理模式在医疗质量管理中既是优势也是挑战。

1全面托管模式下新建医院医疗质量管理的态势分析（SWOT分析）

态势分析又称SWOT分析法，最早由美国管理学教授韦克里于1982年提出，是英文strengths（优势）、weaknesses（劣势），opportunities（机会）、threats（威胁）的缩写，其实质是对自身的综合条件进行综合和概括，分析自身的优劣势、面临的机会与威胁的一种方法。对全面托管模式下新建医院医疗质量管理进行SWOT分析，更有利于制定医疗质量管理措施，对构建医疗质量管理体系具有重大意义。

①产权清晰，权责分明。新建医院的产权所有者全面退出治理，托管医院不涉及资金注入，只负责输出医疗服务资源，克服了产权不清晰，权责不分明的不足，为医疗质量管理奠定了扎实的基础。

②无历史包袱，医疗质量管理可塑性强。在实践中，被托管医院受管理职责划分不清、人才流失严重、技术建设不规范等历史包袱限制，医疗质量管理难度大。但新建医院由托管医院筹备建设，避免了输入管理时产生理念及文化冲突。

③医疗质量文化可移植，促进管理理念及医疗行为统一。托管医院经过120多年的发展，学术氛围浓厚，员工主观能动性及主人翁意识强，医疗质量文化建设卓有成效。新建医院可移植托管医疗质量文化，避免托管双方管理理念和文化冲突，保证医疗质量与安全。

④派驻人员专业技术过硬，医疗技术与服务差异小。新建医院的人员由托管医院派驻，专业技术较之普通民营医院强、建设起点高；较其他受托管医院更利于形成系统、稳定、差异小的医疗服务模式，推进医疗质量管理。

⑤规章制度完善，执行力强。托管医院历经多年制度建设，规章制度健全，新建医院可复制，为建立自身制度规范打下基础，而基于医疗质量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，医务人员对规章制度的把握及认识更为准确，执行力强，执行质量高。

1.2劣势（W）

①托管医院为公立医院，强调医院公益性，与投资方关注利润与成本回收的经营理念有差异，是影响医疗质量管理的风险因素。

②临床科室兼职托管双方医、教、研工作，精力分散且部分科室负责人管理经验不足，一线医务人员选派缺乏计划性与前瞻性，人员流动性大，影响医疗质量管理。

③部分医疗流程“水土不服”。派驻人员根据工作惯性，照搬托管医院医疗流程，忽略新建医院在医院定位、发展规划、科室设置等方面与托管医院的差异，导致部分医疗流程不适用，不利于医疗质量管理。

1.3机会（O）

目前，我国民营医院发展条件较为宽松；国内成功的托管案例众多，经验可借鉴；同时随着人民生活水平不断提高，就医需求旺盛且多元化，外部环境优越。对内而言，托管医院凝聚学科发展，部分学科对外发展热情，为新建医院的医疗质量管理提供了有力支撑。

1.4威胁（T）

一方面，我国公立医院拥有绝对数量和质量优势，地位强势[16]；另一方面各类民营医院发展势头强劲，新建医院参与市场竞争，需要在夹缝中抢夺医疗服务市场。

2新建医院医疗质量管理措施

利用SWOT分析模型可见，全面托管模式下新建医院既有产权、人才、技术、管理可塑性强等优势，也存在经营理念冲突、人员流动与精力分散、部分流程不适用等不足，同时面临外部医疗环境给予的机遇与挑战。为此，新建医院结合实际，夯实基础质量管理，采取创新性措施应对不足，将质量管理工具贯穿管理全过程，制定标准化医疗流程，探索建立有新建医院特色的医疗质量体系。

2.1措施

2.1.1制定高效决策机制，完善组织架构，保证执行力

建立实施院长负责制下的决策机制，形成院长（委员会）-医疗管理职能部门-科室医疗质量管理小组-科室质量管理员的四组管理架构。常设院办公会，每周定期召开会议，由医疗质量管理的相关部门和科室参会，负责医疗质量管理中的程序化决策和部分非程序化决策，决议经医疗质量管理职能部门下达科室，追踪处理，减少管理层级，保证决策高效及措施执行到位。

2.1.2结合医院战略定位，科学合理配置各层级人员

医院战略定位以常见病、多发病和创伤性治疗为主，与托管医院形成分级诊疗，实现疑难重症集中医治与常见病分散医治的有机结合。临床采用综合病房管理模式，医护分开，床位统筹，培养配置适合多学科发展的综合性人才，并按照专业的特点科学合理配置各层级人员。初期人员均由托管医师派驻，包括院长、管理团队及医务人员，其中医务人员实行一年一轮换，原则上每个医疗组设置1个副高以上职称的医疗组长、1名主治医师和两名住院医师；每个病房配置1个住院总医师，保证医疗水平和医疗服务能力。中长期逐步招聘培养本地化人员，建立稳定的人才队伍，形成合理的人才梯队，支撑医院的可持续发展。

2.1.3针对托管模式，运用质量管理工具，严格医务人员准入准出标准

一线医务人员流动性影响医疗质量管理稳定性，新建医院运用PDCA循环（质量环）工具，从政策、关键环节与流程、督导等方面，建立完善人员档案，严格培训与考核，持续改进人员准入准出管理。

2.1.4建立健全规章制度及流程改造，保证医疗管理制度化、规范化

新建医院在建立健全医疗质量管理体系过程中，辩证移植托管医院完善成熟的规章制度与医疗流程，并结合自身组织机构特点进行针对性修订与改造，如定期修订制度、改造急诊手术及进修管理、双向转诊、院外检查等流程，协调未设置的科室开展门诊，设计“门诊医师兼职会诊”模式等，避免制度与流程“水土不服”。为保证医疗管理规范化及医疗质量同质性，新建医院在全院开展规范化科室管理，通过建立标准化管理流程、指导科室建立管理目录及操作细节等，增强科室层级医疗质量管理意识，全面提升管理水平。

2.1.5积极有效的考核，“赏罚严明”

借鉴托管医院考核体系，逐步建立、完善新建医院的医疗质量考核体系，对普通临床科室考核指标进行修订，探索对特殊科室（如急诊科、重症医学科、麻醉科等）的医疗质量考核。根据医务人员的岗位类别设计不同的绩效目标，将医疗质量、医疗纠纷发生数量、赔付额等与科室年终绩效及个人绩效挂钩，增强医师积极性，促进质量质效持续提高。

2.1.6加强信息化建设，全面支撑医疗质量管理

利用信息化技术改进医疗质量管理成为主流趋势。我国大多数医院已经建立了相应的基本信息系统为临床、科研提供支持。但存在普遍问题，如：未建立医院信息互通机制，一定程度上制约了分级诊疗的推行；医院关键信息被动查询不能完全满足临床工作和运行医疗质量管理的需要，增加管理难度，降低运营效率。新建医院依托托管医院信息系统成熟的优势，搭建起远程医疗协同平台，实现远程桌面会诊或远程医疗，通过信息系统网上预约托管医院床位，解决了优势医疗资源分布不均，等床时间长等问题；在电子系统中部署手术间使用率及首台手术开台时间模块，以结果为导向，为医院决策提供支持，促进手术资源合理利用，提高手术质效；对关键信息，如危急值预警、会诊延迟、不良事件报告等通过设置提示界值，系统主动推送，实现实时动态预警和严格的过程控制，帮助医师减少差错，保证医疗安全。

3医疗质量管理成效

3.1完善了质控体系的建立，保证医疗质量与安全新建医院在托管医院的支持下，从仅有院级质量管理组织逐步了建立院级、科室、医务人员个人等三级医疗质控层级，形成院长、职能部门、科室主任的医疗质量管理责任体系，成立各医疗质量管理委员会，并结合每年度医疗质量改进工作方案中的工作重点，增设临床路径管理专委会、手术管理专委会等，拓展管理维度。通过发挥各委员会职能，新建医院的临床路径工作实现零突破，目前共开展39条临床路径，入径率占出院人数10.6%；手术间利用率从新建时68%上升至92%，手术资源分配更为合理。

3.2医疗业务效率大大提高，不断提升医疗服务能力经过

4年多的发展，新建医院年门急诊量从124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量从10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手术量从5113台次增加至15058台次，主要效率指标如病床周转次数达及病床使用率逐渐上升，平均住院日从12.55d降至11.27d，达到三级医院评审要求。同时新建医院打破无优势专科的局面，成立创伤、痔瘘等3个医疗中心；成功开展了腹腔镜下保留幽门及脾脏的全胰切除术、分段切除整形修复治疗环状混合痔等10余项疑难技术，医疗服务能力不断提升。

3.3人才梯队逐步形成，支撑长期可持续发展

医院运行正常以后，逐步置换一线医疗技术人员，实行本地化招聘培养，招聘标准与托管医院基本保持一致。目前，共置换医疗、护理、医技、管理等人员共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技术过硬的专业人才队伍，在置换过程中保持“金字塔”人才结构，保证稳定的医疗质量，支撑新建医院的长期可持续发展。

3.4医院管理水平得到提升，有利于新建医院品牌建设新建医院同时重视医院公益性，开展“健康快车进社区”“健康快车进企业”“健康大讲堂”等公益性活动32次，服务5260人次，辐射周边100万人口，让更多老百姓享受到优质的医疗服务，医院影响力与美誉度逐渐扩大，逐步建立新建医院品牌。

4未来发展趋势和展望

近年来，采用托管方式整合医疗资源，实现医院的持续发展已日渐普遍。全面托管模式更能从系统和细节上帮助受托管医院建立、完善医疗质量管理体系。在公立医院托管民营医院、公立医院或其他类型的医院时均有借鉴意义。在未来，全面托管模式下的新建医院在医疗质量管理中一是需要找准发展定位，与托管医院专科差异化发展，形成互补，二是充分运用精细化管理理念，加强医疗质量管理，孕育特色医疗质量文化；三是变“输血”为“造血”，在托管医院专家顾问团下逐步实现人才本地化，建立结构合理的人才梯队；最后，抓住大数据与智慧医疗契机转变思维，用信息化技术助力医院远程网络建设和移动医疗终端服务，改善患者就医体验，开展医疗质量管理，提升医院管理内涵。

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作者：蒋璐1，刘凯2，刘敏3，黄应德3，钟彦3 单位：1成都上锦南府医院医教科，2四川大学华西医院医教部，3院长办公室