关于凶险性前置胎盘的观察和防范
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1临床资料
本组患者8例，年龄21～37岁，平均29．3岁，孕周31～40周，平均（36±3）周，剖宫产次数1～2次，距前次剖宫产时间2～10年，流产次数1～4次，并发胎盘植入3例，占37％，术前无阴道流血2例，有阴道流血6例，其中2例为大量出血，8例均以剖宫产终止妊娠，其中1例失血过多，止血困难，行子宫次切术，经住院治疗7～15d，均康复出院。新生儿出生Apgar评分1例为7分，5例为9～10分，2例早产儿送NICU治疗，6例新生儿按常规母婴同室，母婴均康复出院。
2护理
2．1术前护理
2．1．1期待疗法期间的护理
凶险性前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促进胎肺成熟，酌情使用抗生素预防感染等措施，对于没有产前出血的前置胎盘患者，不使用药物，仅密切观察更为合理。期待过程严密监测胎动和胎心，指导患者绝对卧床休息，左侧卧位为主，以减轻下腔静脉受压，增强回心血量，纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘血液循环，提高灌注量，增强胎儿的氧供和营养。告知患者避免抚摸乳头、腹部，禁止肛查、灌肠，以免诱发子宫收缩，嘱患者增加新鲜蔬菜、水果的摄入，保持大便通畅。其中2例在期待疗法过程中出现产前出血而提前终止妊娠。
2．1．2术前准备
凶险性前置胎盘剖宫产术中的出血量及凶险程度远高于一般的剖宫产出血。为此，手术前储血、配血准备，预存式自体输血是目前相对安全的临床用血方式。前置胎盘患者为产科自体输血的适应症，患者红细胞压积＞0．34，血红蛋白＞110g／L，一般情况较好者，于妊娠32周开始自体储血，每周1次，每次抽血200ml，抽血的同时静脉滴注500～1000ml晶体液以补充血容量，严密观察自觉症状、血压、宫缩及胎心变化，补充含铁制剂，增强营养，术前48～72h行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并配血，建立良好的静脉通路和保证足量的同型血源。本组2例患者符合自体输血条件，行预存式自体输血。
2．2大出血的抢救及护理
胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全，胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险。本组产前大出血2例，均为短期内一次性出血达500～2000ml，产后出血4例，出血量达500～5000ml，其中1例发生在术后2h内，其余均发生在术中。本组患者术前均制定大出血急救预案，备好氧气、急救药品（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、碘仿纱条），同时做好子宫次切的手术准备，开通两条静脉通路，其中一路为颈内静脉。本组术中均运用缩宫素卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩药。输血6例，输入前将血袋置于35～38℃的温水中，轻轻摇动血袋并不断测试水温，15min后取出备用［3］。本组6例因出血过多输入2～10U红细胞，其中1例输入2U红细胞30min后出现寒颤，立即予静脉注射地塞米松10mg，15min后寒颤停止，其余未发生反应。经过密切的观察和积极抢救，本组患者均脱离危险，其中1例因植入胎盘面积大，各种止血治疗无效，行子宫次切术。
2．3子宫切除的护理
由于凶险性前置胎盘患者高胎盘植入率，术前即告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若经积极处理无效时，为挽救产妇生命需要作子宫切除，使患者及家属对病情有充分了解，做好心理护理，对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果有足够的心理准备，以减少手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧感。本组1例因胎盘植入面积大，各种止血治疗无效，行子宫次切术，未发生医患纠纷。
2．4术后护理
2．4．1病情观察
胎儿娩出后24h内是产妇出血的高危时段，且凶险性前置胎盘发生率更高，剖宫产术后24～48h连续床边心电监护，严密观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质，特别是阴道流血情况，一旦患者出现大出血，立即启动抢救应急方案。本组1例发生在术后2h内，护士观察到患者精神萎靡、胸闷，按压宫底，压出宫腔积血1500ml，血压67／48mmHg，心率128次／min，立即报告医生，遵医嘱注射催产素20U，输入悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆250ml，代血浆500ml。患者血压心率渐恢复正常，子宫收缩佳。
2．4．2感染的预防及护理
凶险性前置胎盘患者的感染与手术、产后出血、贫血、手术时间延长、化疗药物的使用（胎盘植入保守治疗），机体免疫力下降等多种因素相关。术后应动态观察患者的体温变化，严密观察恶露量、性状、有无异味，保持病室清洁，定时开窗通风，限制探望人数，同时加强基础护理，保持切口敷料干燥。每天给予温水擦浴，协助翻身拍背，每天2次，并检查全身皮肤，尤其是背部、尾骶部皮肤，避免压疮，严格按医嘱使用抗生素。本组3例病人术后1～2d体温超过38℃，最高达38．7℃，3d后体温恢复正常。3小结凶险性前置胎盘因其产后出血率高，出血凶险严重威胁孕产妇的生命安全，对此类患者术前足够重视，充分术前准备，术后严密观察，积极快速有效抢救是护理重点。然而，积极做好妇女保健宣传教育工作，降低剖宫产率，从而减少凶险性前置胎盘的发生更为重要。
作者：陶晓琴袁慧琴史玲美单位：浙江省湖州市中心医院
