抗病毒治疗对少儿IM价值探讨
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本文作者：朱美华梁敏王志坚温红艳作者单位：广州医学院第二附属医院儿科
治疗方案：3组均给予相同的对症治疗，如高热者补充液量和使用退热剂，有肝损害者进行护肝治疗，合并感染者予抗生素治疗，重症病例同时给予大剂量静脉丙种球蛋白、激素治疗，有脏器功能损害者同时给予相应保护脏器功能治疗。在此基础上，更昔洛韦组给予更昔洛韦注射液(湖北潜龙药业有限公司生产，商品名荷普欣)静脉滴注，每日10mg/kg，q12h;7d后改为每日5mg/kg，每天1次;总疗程10～14d。阿昔洛韦组给予阿昔洛韦片(上海医药有限公司信宜制药总厂)，每日20mg/kg，分3次口服;总疗程10～14d。对照组仅给予对症治疗，不予任何抗病毒药物。
观察指标：包括急性期热程、咽峡炎改善时间、肝、脾、淋巴结开始回缩时间及异型淋巴细胞数恢复至＜10%的时间。
随访：通过电话访问或返院复诊等方式，复查血常规、肝功能和肝脾B超等，了解有无慢性活动性病毒感染(CAEBV)、EB病毒相关性噬血细胞综合征(EBV-AHS)、肿瘤的发生，或者im复发或死亡。1．6统计学分析所有资料采用SPSS13．0统计软件进行统计学分析。数据以均数±标准差(x±s)或率(%)表示，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。
结果
1急性期各组的疗效比较
急性期更昔洛韦组、阿昔洛韦组及对照组在热程，咽峡炎的改善，淋巴结、肝脾开始缩小及异型淋巴细胞计数恢复至＜10%的时间方面比较差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表2。
2随访结果
172例患儿进行了1年至8年10个月的随访，平均随访5±4年。3组病人随访中均未发现并发肿瘤，3组间CAEBV、EBV-AHS发生率以及IM复发率、死亡率差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表3。
讨论
IM由EB病毒感染引起，主要发生于儿童和青少年，中国发病高峰年龄在2～4岁［3］。临床表现轻重不一，因呈自限性，预后多良好。
对于IM是否需要抗病毒治疗，目前国内外仍有争议［4］。国内外有文献报道使用更昔洛韦或阿昔洛韦治疗EBV感染有一定疗效。Balfour等［5］在一项随机对照研究中提出，早期用抗病毒药伐昔洛韦治疗可以减少EBV的体内拷贝数，并且因此使IM的临床症状得到缓解。国内亦有Meta分析显示抗病毒治疗有效，且更昔洛韦疗效优于干扰素、病毒唑［6］。然而贾劬等［7］研究认为使用阿昔洛韦、更昔洛韦或病毒唑、干扰素等治疗IM并不能有效缩短患者的病程。另一项涉及5个中心339例随机对照试验发现［8］，病人用阿昔洛韦治疗1周后，EB病毒的口咽脱落率显著降低，但继续观察3周，EB病毒在口咽的脱落与对照组没有差别。Ozay等［9］则认为伐昔洛韦治疗不能减低血液中EBV的载量，因此不建议临床使用。本研究显示，对于免疫功能正常儿童发生的IM，只采用对症支持治疗的患儿与加用阿昔洛韦或更昔洛韦治疗的患儿比较，急性期热程、咽峡炎的改善、淋巴结、肝、脾开始缩小的时间及异型淋巴细胞计数恢复至小于10%的时间等无明显差异。
IM继发CAEBV感染、血液系统的病变、肿瘤等是其预后不良的主要原因。本研究中，有7例患儿出现病情反复，其中更昔洛韦组4例，阿昔洛韦组2例，对照组1例。更昔洛韦组中3例并发EBV-AHS，其中2例死亡，这2例患儿入院后持续高热，使用激素后，热峰稍下降，但肝、脾进行性肿大，转氨酶进行性升高，停用激素后又持续高热，1例病程1个半月、1例病程两个月时出现EBV-AHS，发生噬血1个月后死亡;该组另1例转为CAEBV感染，治疗1年后痊愈，至今6年无复发。阿昔洛韦组中1例入院3d后并发EBV-AHS后死亡，另1例临床症状反复出现，治疗半年后痊愈。对照组1例病情反复，始终未用抗病毒药物治疗，仅用护肝、对症治疗，持续9个月后症状逐渐消失，至今随访5年2个月，无复发。其余165例患儿在1～8年随访中，病情无反复，无出现肿瘤、血液系统、淋巴系统等相关疾病并发症，预后良好，3组患儿并发症的发生率、复发率和死亡率差异均无统计学意义。提示抗病毒治疗未能使患儿获益。IM出现并发症的主要原因是在某些患儿中，EB病毒除感染B细胞外，还感染T细胞及NK细胞，造成其克隆增殖，活化的T/NK细胞不能及时凋亡，异常增殖的T细胞释放大量细胞因子，形成高细胞因子血症、高丙种球蛋白血症和自身抗体而出现上述并发症［10-11］。可见IM并发症的多数症状、体征并不是由于病毒对感染组织的直接毒性作用，而是由于机体对EBV感染细胞的异常免疫反应所致，因此有学者提出IM继发CAEBV、血液系统的病变、肿瘤时，要及早化疗，以改善预后［12-13］。
本研究观察结果提示，对于基础免疫功能正常的IM患儿，抗病毒治疗与常规对症治疗的近期及远期疗效均无明显差异，无需使用抗病毒治疗。对于重症病例，有学者认为可能与特定的遗传基因背景及免疫缺陷个体有关［14-15］，应开展有关基因如穿孔素基因检测，以早期发现重症EBV感染的易感因素并给予相应治疗。
