危重婴儿转运体系运用探究

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本文作者：张雪峰作者单位：解放军第三0二医院新生儿科

研究内容：收集研究期内转接诊医院的全部相关资料，包括危重新生儿转诊登记表、转诊反馈表、新生儿转运过程记录表、新生儿转运病历摘要等，并对参与研究的单位进行表格填写等培训，每个机构由专人负责本机构资料收集汇总及质量把关，每季度进行表格填写质量反馈，每半年组织转、接诊医院召开一次专题会议，进一步规范转运流程。

统计学分析：采用SPSS16．0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1转诊患儿一般资料

4所医院研究期内共分娩活产婴儿37609例，占全区同期分娩人数的60%，共转运危重新生儿142人(0．38%)，其中男98人，女44人;胎龄37．6±3．0周;早产儿占33．1%(47/142)，胎龄33．1±2．3周，出生体重2010±503g。自然分娩56例(39．4%);剖宫产76例(53．6%);产钳助产10例(7．0%)。出生时窒息9例。转诊时年龄＜6h者占24．1%(34例)，6h～者占9．3%(13例)，12h～者占25．9%(37例)，≥24h者占40．8%(58例)。

2转诊疾病分类

早产、需外科处理的新生儿疾患及呼吸系统疾病占转诊新生儿原因前3位。其中早产儿47例(33．1%)，需外科处理的疾病(包括右向左分流的先天性心脏病、消化道畸形和需外科处理的严重气胸等)共26例(18．3%)，呼吸系统疾病(包括RDS，胎粪吸入综合征、湿肺、宫内感染性肺炎等)共21例(14．8%)。见图1。

3转运方式

八一儿童医院利用自己的救护车和转运团队主动转运(简称八一模式)71例(50．0%)，北京大学第三医院儿科利用120急救系统派出专业人员和转运设备主动转运(简称北三模式)24例(16．9%)，转诊医院派出自己救护车及人员转运47例(33．1%)。

4转运时间

患儿从接诊病房至救护车的时间为3．1±0．8min;从救护车至接诊病房的时间为28．0±11．1min。

5转运前及转运中治疗

资料完整的120例患儿中，转运前38．3%的患儿给予头罩或面罩吸氧，11．7%的患儿使用T组合复苏器。转运中气管插管下复苏囊加压给氧为主要治疗手段。见表1。

6结局

转诊后死亡13例(9．1%)，放弃治疗后死亡8例(5．6%)。13例转诊后死亡的患儿中，死亡原因以需外科急诊治疗的疾病占第1位，占死亡病例的53．8%(7/13)，其中先天性膈疝2例，胃破裂1例，肠梗阻1例，腹裂1例，先天性大动脉转位1例，坏死性小肠结肠炎1例;其次为呼吸系统疾病2例，感染败血症2例，缺血缺氧性脑病及遗传代谢病各1例。出生6h以后转诊的患儿与6h以内转诊患儿的死亡比例差异无统计学意义(5．8%vs11．2%;χ2=0．576，P=0．734)。三种不同模式转运的新生儿死亡比例差异也无统计学意义(表2)。死亡新生儿转诊途中耗时与存活新生儿比较，差异亦无统计学意义(30．0±9．2minvs27．6±11．5min;t=0．829，P=0．409)。

讨论

从1898年美国费城儿童医院率先建立NST至今已有100多年历史。我国新生儿转运工作起步于20世纪80年代后期，随着国内NICU的建立，各地新生儿转运随之蓬勃发展。既往多项研究发现转诊疾病以呼吸系统疾病、早产儿和新生儿窒息为前三位原因［3-6］，聂川等［7］对广东省2007年全省转运疾病进行分析，发现在一级和二级医院中，早产儿、新生儿窒息、新生儿肺炎占转出疾病的前三位，而三级医院转出疾病基本以先天性心脏病、膈疝等先天性缺陷外科疾病为主。祝益民［8］报道接诊转运危重患儿3777例，其中新生儿外科疾病占4．5%。本研究4家医院前三位转诊原因依次为早产、需外科处理的新生儿疾患和呼吸系统疾病，其中需外科急诊处理的患儿占转诊疾病第二位原因，占转诊后死亡病例第一位原因，与既往文献报道不完全一致。分析原因可能与区域内整体围产医学水平不断提高，新生儿窒息的发生率明显降低有关，因此因窒息转诊的病例明显减少;另外本研究所选4所转诊医院中，2所综合医院建立了新生儿病房(室)，能处理一般的新生儿疾病，1所妇幼专科医院建立了一定规模的新生儿重症监护病房，能处理新生儿内科的急危症;其次可能与先天畸形的发生率有逐年增加的趋势，而目前开设新生儿病房的医院多不设新生儿外科，需要转至设有儿外专科的医院进一步诊治有关。由于对新生儿需外科急诊处理的疾病相对病情危重，初诊医务人员对转诊时机选择不及时及这些患儿多为被动转运等因素可能是本研究中外科疾患死因第一的原因。马继东等［9］报道了其所在新生儿外科率先在与部分医院合作开展先天性畸形围产期干预的系统化管理，对生后可能立即出现危险情况或需尽早手术者，新生儿外科及新生儿重症监护病房医护人员提前到达分娩现场进行主动转运，取得良好效果。朱小春等［10］转运257例危重新生儿外科疾病患儿，治愈率为82%，也收到良好效果。

目前部分发达国家的区域内新生儿转运队伍已将其服务范围延伸到当基层医院高危母亲来不及宫内转运时由转运团队直接参与新生儿复苏工作［11］。国内广东省已基本建立了以主动转运为主，转运对象由单纯的产后新生儿转运逐渐延伸到包括介入产房的高危儿保驾式转运和宫内转运的全过程服务［12］。本区域危重新生儿转诊以两种形式的主动转运为主，一是做为目前北京市主要接诊医院的八一儿童医院主动转运模式［2］;另一种主动转运模式是由海淀区域内北京大学第三医院儿科作为区域新生儿救治中心，借助120急救系统并由其配备必要的新生儿转运设备和人员，此种转运模式优点是投入少，转诊半径小。本研究还发现两种转运模式的新生儿死亡率差异无统计学意义，因此北三模式可做为一种新的转运模式进行研究。本研究中被动转运模式仍占33．1%，其转运后新生儿死亡率稍高于主动转运模式，但差异无统计学意义;国外多项研究证明专业转运队伍能明显改善转运新生儿到达上级医院时的病情危重程度，降低转运后的新生儿死亡率［13-14］。因此建议卫生行政部门统一协调建立区域性的NST，淘汰被动转运方式。

我国目前仍以陆路交通转运为主，由于地域辽阔，卫生资源分布不均，在很多省份长距离的危重新生儿转运并不少见。Karagol等［15］研究发现市区外长距离转运的呼吸暂停新生儿气胸等并发症的发生率显著高于市区内转运同样疾病的患儿。Mori等［16］对4966例转运病例的系统性回顾分析发现转运时间60～89min组的新生儿转运后死亡率较转运时间30～59min组高80%，而转运时间大于90min组的新生儿死亡率更是高出2倍。本研究中142例患儿从病房到救护车时间小于5min，平均转诊时间在30～40min之间，死亡病例组与非死亡组转诊时间比较差异无统计学意义。新生儿转运后结局取决于多种因素，转诊时间＜60min是否是一个安全界限，还需进行进一步研究。

中华医学会儿科学分会新生儿学组对全国22个省80所医院的新生儿死亡流行病学调查显示46．4%的新生儿死亡发生在住院后24h内［17］，而这些死亡病例中很多是在出生后未经规范复苏和及时转诊造成的。本研究也发现转诊时患儿日龄≥6h组新生儿死亡率高于＜6h组，但差异无统计学意义，可能由于样本量少或两组原始疾病有误等所致，需要在今后的工作中完善资料行进一步研究。