简述灼伤儿童肠内营养的护理

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1鼻胃管

鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。但由于重度烧伤患儿均伴有不同程度的皮肤受损，为避免造瘘口周围皮肤感染的出现，不宜选择造瘘管。经口或经鼻胃喂养途径适用于胃肠道完整、短期喂养的危重患儿。但小儿烧伤后因胃肠道功能抑制，通常认为3～4d后胃肠功能方可恢复，故早期不宜应用鼻胃管。Enayatollah等提出小儿患者重度烧伤后，选择X线透视引导行鼻空肠管可降低胃肠道不良反应。此外，所应用的肠内营养液浓度及渗透压也是选择喂养方式的参考内容之一。当营养液渗透压超过500mmol/L时，明显延长胃排空，故应选择空肠喂养。

2具体方式

可根据患儿胃肠道功能情况、置管位置等选择。间断输注法模拟普通进食，更符合肠道的生理，但重度烧伤患儿早期均伴有胃肠道黏膜受损，早期应用此法可能较难适应。故重症患儿选择持续输注较分次注入耐受性好，以1～2ml/（kg·h）的速度滴注，如用鼻空肠管一般以1～5ml/（kg·h）的速度滴注，根据患儿的耐受情况随时调整输注量。此外，还可根据患儿的年龄、体重、前1d喂养的耐受情况确定当天的输入方式及输入量。分次输注时，应在每次输注结束后评估患儿胃残余量，如其胃内残留量小于每次喂养量的50％，则可增加营养量20％～30％。持续注入时，应进行粗略估计胃内残留量，如残余量<2h喂养量，提示速度较适中。当胃内残留量增加或出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状时，应考虑减少输注量和减慢输注速度。

3肠内营养

制剂的选择及其他营养制剂的应用

3.1肠内营养制剂的选择

为重度烧伤患儿选择肠内营养配方时最应考虑患儿的肠道功能及营养素、能量的需要量。在此基础上，再参考患儿的食物过敏史、营养制剂的特点及价格等。肠内营养的配方成分包括：脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素、微量元素、矿物质等。小儿比成人需要更多的热量及蛋白质，因为他们需要更多的营养去支持生长发育。临床上常见的肠内营养制剂根据蛋白质来源，可分为要素型和非要素型。要素型包括氨基酸型及短肽型，其氮源为游离氨基酸或蛋白质水解短肽，含有全面的矿物质、维生素和微量元素，以糖类、脂肪为能源。氨基酸型营养成分全面，营养素极易消化、吸收，抗原性小，不易发生过敏反应，如：氨基酸婴儿配方粉（纽康特）等，适用于严重消化功能紊乱的患儿及对多种食物蛋白过敏的患儿。重度烧伤患儿早期由于创伤造成肠黏膜屏障被破坏及机体免疫力降低，均造成胃肠道功能减弱，故可选择此种营养配方。另有报道］，30%的患儿同时对牛奶、大豆蛋白过敏，因此，氨基酸型制剂也是这类患儿的最佳选择。短肽型以蛋白水解物为氮源，经少量消化过程便可吸收，如：短肽型肠内营养制剂（百普素）、营养配方奶粉（雀巢小百肽）。非要素型其氮源为整蛋白，优点是口感好、营养全、渗透压低，对肠黏膜刺激小，常用的如：营养配方奶粉（雅培小安素）、匀浆膳等，适用于胃肠功能相对较好的患儿。另外，严重腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿可选用腹泻奶粉，因此配方将普通奶粉的乳糖改为麦芽糖或葡萄糖聚合物替代，并将致敏性高的大分子牛奶蛋白改为植物蛋白或氨基酸和短肽，对保护肠道环境有很大帮助。由于重度烧伤患儿早期多由于组织缺血缺氧及灌注不足导致胃肠功能受损严重，故护士在针对患儿喂养前可先给予5％糖水，然后逐渐过渡到稀释配方、全配方的营养制剂，因肠内给予葡萄糖能增加肠黏膜的血流量，减轻肠黏膜酸中毒，改善肠黏膜代谢，且小儿的消化功能特点是对糖和蛋白质的消化较好。

3.2其他营养制剂

近年来，在进行肠内营养的同时，还加入了其他特殊营养素，如谷氨酰胺、精氨酸、生长激素、核苷酸、膳食纤维等。另外，表皮生长因子、维生素A、锌等均可通过不同机制影响肠黏膜屏障功能。但这其中谷氨酰胺的重要性最被重视。重度烧伤患儿受到疾病重创，加之饮食受限，均造成谷氨酰胺的缺乏。由于谷氨酰胺能为肠黏膜细胞提供燃料，加强其屏障结构，还能防止肠腔内细菌过多附着于肠黏膜，发生细菌移位。另据Bastian等报道，在营养支持中适量加入谷氨酰胺，还可减轻全身炎症反应综合征患者的炎症反应。因此，烧伤患儿可考虑应用这种配方。

4肠内营养的并发症

肠内营养的并发症大多发生在早期，包括肠坏死的风险。在严格掌握肠内营养适应证的情况下，大多数肠内营养的并发症是可以预防的。

4.1胃肠道并发症患儿主要表现

为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。引起恶心、呕吐、腹胀的主要原因是膳食的种类（高浓度、高脂含量）、药物（如麻醉剂）、肠麻痹、胃排空障碍及输注速度过快、量过大等。由于患儿大多年龄较小、病情较重，加之很多患儿都同时气管切开，故无法听取其不适主诉。因此，要求护士密切观察患儿是否有干呕现象，同时监测患儿的腹围及胃内残余量，随时调整营养液的浓度、种类、速度，必要时遵医嘱给予促进胃动力的药物。腹泻通常发生在肠内营养开始阶段及使用高渗性饮食。营养液过浓、输注速度过快、输注液体的温度过低亦可引起腹泻。因此，护士应正确掌握输注的速度、温度。

4.2感染并发症

由于小儿食管下段括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，加之重度烧伤患儿常需卧床，限制活动，因此，进行肠内营养时易发生吸入性肺炎。护士应注意抬高床头或垫高胸部30～45°，以减少胃内容物的反流。Collard等研究表明，采取半卧位是预防吸入性肺炎的有效措施。此外，由于患儿易出现哭闹、躁动、不配合等现象，故护士还应随时检查胃管的置入刻度，避免胃管脱出。另外，还包括营养液及输液器械管道污染，要求护士应严格执行管饲操作规程，注意无菌配置。同时，营养液要新鲜配制、低温保存，每次输注肠内营养液的时间不宜超过8h。

5综上所述

由于小儿代谢率高，营养需求量比成人高，烧伤后需要大量营养物质摄入，口服营养往往难以满足需要。而肠内营养被认为是最安全、可靠及可行的选择。为危重烧伤患儿进行肠内营养时，需要医护人员结合患儿病情及病理、生理特点，从营养的时机、营养方式、营养液的选择及患儿耐受情况等多方面综合评估及考虑，制订出适合患儿的最优治疗方案，发挥营养治疗的作用。

作者：吴巍巍初喆张晶晶吴世峰单位：吉林大学第一医院烧伤外科吉林大学中日联谊医院整形外科