骨折治疗思考
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1资料与方法
1.1治疗方法开放性骨折的伤口处理：开放性骨折病人急诊即予以广谱抗生素静脉点滴。于全麻或连续硬膜外麻醉下及早处理开放性骨折，伤口按照清创原则彻底清创。反复用碘伏、生理盐水、双氧水、新洁尔灭冲洗伤口，清除伤口内外异物，清除失活组织，尽可能保留碎骨块及连续的软组织，保护血管神经组织，根据开放骨折程度，严重者延迟闭合伤口。骨折类型及治疗方式见表1。表1骨折类型及治疗方式（略）石膏组采用管形石膏固定。钢板螺丝钉组：小腿前外侧切口进入骨折端，剥离骨膜，清理骨折端软组织，直视下骨折复位，加压钢板螺丝钉固定。
外固定架组：清创处理后在原伤口基础上适当延长切口，显露骨折，直视下骨折复位，使用复位钳固定。然后在距骨折端4cm以上的胫骨前内侧面，分别钻孔，各拧入两枚直径6mm螺纹针，上连接杆固定，检查骨折复位满意、固定可靠，缝合伤口。
带锁髓内钉：无论开放性或闭合性骨折，首先行跟骨牵引，于伤后7～12天，小腿肿胀消退，患肢无感染征象时手术。硬膜外麻醉，膝关节屈曲90°，助手牵引复位骨折端并维持，胫骨结节后上0.5cm开孔，依次手动扩髓，插入比扩髓钻小1mm的备用髓内钉，C型臂透视骨折复位良好，安装远近端锁钉和钉尾螺帽，缝合切口。除1例粉碎骨折闭合复位插钉失败骨折端切开外，余全部闭合复位插钉成功。术后2～3天疼痛缓解后，不负重下主动练习膝、踝关节活动。
1.2一般资料本组65例，男43例，女22例；年龄19～70岁，平均36.5岁。车祸致伤52例，坠落伤8例，砸伤5例。上1/3骨折12例，中1/3骨折23例，下1/3骨折30例。伴有腓骨骨折22例。开放骨折46例，按Gustilo分类：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部为新鲜骨折。
2结果
65例患者全部获随访，随访时间6～25个月，平均9个月。各种并发症见表2，带锁髓内钉组并发症最少，无感染，延迟愈合或骨不连，只有1例于骨折中期出现远端锁钉松动，对骨折愈合没有产生影响。表2骨折类型及并发症（略）
3讨论
3.1胫骨骨折的特点胫骨约1/3部分位于皮下，胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差［1］，胫骨开放骨折多见并且软组织损伤多较重，给临床治疗带来更多困难。感染、延迟愈合和不愈合为常见并发症。
3.2固定方法
3.2.1石膏固定石膏固定是治疗稳定性骨折的可选择方法之一，但不稳定骨折的情况应该慎重［2］。对低能量损伤，骨折端稳定无移位的闭合性骨折可以选择石膏固定，经济、方便。但容易发生畸形愈合，踝关节僵硬发生率约占20%～30%［1］。3.2.2钢板螺丝钉钢板放在骨折的一侧，属偏心固定，由此而产生的应力遮挡效应易引起骨不愈合、钢板弯曲断裂等。此点已得到广泛认可。内固定时软组织及骨膜剥离广泛，加重破坏已受损的血供，在开放性骨折更是这样，创面的异物刺激，皮肤坏死、钢板外露，创面感染不愈等。增加深部感染的机会，以及骨折延迟愈合或不愈合的几率。Bach和Hansen报道钢板治疗胫骨开放性骨折的感染率（35%）明显高于外固定。钢板螺丝钉组1例GustiloⅢA型骨折，皮肤坏死，导致钢板外露，后改用外固定架治愈。所以钢板的应用逐渐减少。但对于延伸至胫骨干的近关节周围骨折，可采用经改进的钢板和固定技术。
3.2.3外固定架可以应用于所有开放性骨折的急诊固定及软组织损伤的处理，也可用于骨折合并骨缺损的延迟处理［1］。外固定架小切口可以保护残留血运，方便伤口护理。但外固定架的抗扭转性差，螺纹针易松动，延迟愈合率高，针道感染是比较常见的并发症，且影响日常生活。本组有4例针道感染，1例伤口感染，骨折延迟愈合2例。熊德建报道1组外固定支架治疗胫骨骨折，78例患者中术后3～6个月X线片示：27例无明显骨痂生长；18例有少量骨痂生长［3］。现在比较公认的是在治疗严重的胫骨开
放性骨折中，选用外固定架处理是比较理想的。
3.2.4带锁髓内钉操作过程中闭合复位，不剥离骨膜有效地减少了骨折端感染机会和血运的破坏。扩髓产生的骨碎屑有利于骨折愈合。因此感染率极低，愈合快。另外，扩大髓腔使较粗的髓内钉顺利进入髓腔，能够提供足够的稳定性，同时增加髓内钉与髓腔的匹配性，减少髓内钉的疲劳折断［4］。作为弹性固定，在稳定骨折端的情况下，骨折端间的微动也有利于骨痂形成、中心固定，骨折端有应力分享，允许早期负重，静力固定骨折可得到稳定的固定，并能控制骨折端旋转和长度，力臂长，不易折断［5］，符合生物学固定。本组病例为GustiloⅡ型以下骨折，无一例感染断钉发生，骨折全部愈合。对Ⅲ型开放骨折，可选择外固定架治疗，早期应用髓内钉仍需慎重。
［参考文献］
1卢世璧（译）.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2003，2022-2025.
2JosephR，DettoriDanC.Norvell胫骨骨折―髓内钉与石膏固定的比较.中华创伤骨科杂志，2005，7（12）：1174.
3熊德建，杨皓森.切开复位外固定支架固定胫骨骨折后延迟愈合的分析.骨与关节损伤杂志，2004，19（2）：127.
4李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，17（4）：244.
5罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997，6-14.
［摘要］目的总结胫骨骨折的特点及治疗方法。方法回顾1999年2月～2006年1月收治的65例胫骨骨折的治疗，其中石膏组11例，钢板螺丝钉组12例，外固定架组25例。带锁髓内钉组17例。结果65例患者全部获随访，随访时间6～25个月，平均9个月。带锁髓内钉组无感染延迟愈合或骨不连。结论开放性胫骨骨折临床多见，感染及不愈合率高，带锁髓内钉是GustiloⅡ型以下骨折的较好治疗方法。
［关键词］胫骨骨折，开放性；带锁髓内钉；外固定架
