骨科术后血栓临床观察

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一般护理

术后充分给氧，保证心肌供氧、需氧平衡。保持血压相对稳定，积极治疗并发症，保证患者休息，必要时给予镇静药物。鼓励患者卧床时要深呼吸及主动咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。保持大便通畅，必要时给予通便药物。术后每天观察患者下肢皮肤颜色、皮温、有无水肿、浅静脉怒张、有无肌肉深压痛及动脉搏动情况，必要时每日测量并记录患肢不同平面的周径。

物理预防措施

术后抬高患肢20～30cm，可用软枕或提高床尾的方法，避免仅在膝下垫枕，以免影响局部血液循环，以促进下肢静脉回流。指导患者早期功能锻炼，锻炼时要循序渐进，避免疼痛导致血压升高。术后尽早开展被动或主动活动，待麻醉消失后即可给予下肢的逆向被动按摩;术后24h即可做抬腿、足趾及脚踝部的伸屈和环绕运动;48h后可做股四头肌及小腿肌的等长收缩运动，病情允许应早期下床活动;尽早使用足底间歇充气加压装置，每天2次，每次1h，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。但下列情况禁用物理预防措施:充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿;下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞;间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。

药物预防措施

维持体内血容量的稳定状态避免脱水导致血液黏度增加，及时纠正水电解质平衡失调，及时补液，每日饮水量大于1500ml;合理应用镇痛药，避免过度疼痛引发血压升高;低分子肝素可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便，且严重出血并发症较少，较安全，我们一般常规在术后第2天开始使用4100U，皮下注射，持续10d。患者有如下情况尽量避免使用药物:近期有活动性出血及凝血障碍;骨筋膜间室综合征;严重头颅外伤或急性脊髓损伤;血小板低于20×109/L;肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素;孕妇禁用华法林;既往颅内出血、胃肠道出血等。

心理支持

鼓励患者说出自己的恐惧、忧虑、担心的问题，并耐心、亲切的为其解答。对焦虑、失眠比较严重的患者可采用放松疗法，即从头至脚进行肌肉的收缩与放松，反复交替进行。介绍同病种患者康复的经验，以稳定其情绪。向患者说明情绪与疾病的关系，患者自己良好的情绪状态对术后疾病的恢复起到积极的作用。

出院指导

协助患者制定合理的康复计划，鼓励患者选择适合自身情况的运动方式，坚持患肢功能锻炼，建立良好的生活方式，保持健康、乐观的心理状态。保持大便通畅，以避免便秘导致腹压增加，影响下肢静脉回流。

骨科大手术因血手术后卧床时间长，肢体活动少，血液高凝状态、血管壁损伤等因素，DVT发病率在外科手术中较高。有文献报道，不采用预防措施，骨科大手术后有症状的DVT发生率达45%～85%，人工关节置换术后DVT的总发病率为47．1%，其中全髋关节置换术后为40%，全膝置换术后可达53．8%。随着大家对骨科大手术发生DVT高风险的认识，以及及时的临床和护理干预措施，DVT发病率明显下降。

高血压患者对血管内皮细胞有不同程度损伤，且对各种血凝、纤溶指标及血小板功能的显著影响均可促进静脉血栓的形成。有研究表明高血压患者的PT、APTT、AT－Ⅲ活性均低于正常对照组，表明高血压病患者体内存在有血液的高凝;t－PA来源于血管的内皮细胞，通过激活纤溶酶原生成纤溶酶，启动体内的纤溶系统，是人体内纤溶系统的最关键物质，而PAI对t－PA的活性有快速抑制作用，二者共同调节维持体内的正常纤溶活性，高血压病患者的t－PA活性降低而PAI活性升高，提示高血压病纤溶活性水平低;TXA2是体内最强的促血小板聚集物质，但很快转变成无活性的TXB2，高血压患者TXB2水平明显增高，说明高血压患者存在血小板聚集功能亢进。本研究中高血压组患者的DVT发病率较对照组高(P＜0．05)，而且高血压组中各分级的发病率存在差别:3级发病率最高，1级发病率最低。说明血压越高，骨科大手术后DVT发病率的风险性越大。高血压也是促进骨科大手术后DVT的高危因素，要随时监测并控制血压。

关注发生深静脉血栓的高危人群。骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素，其他常见的继发性危险因素包括高血压、老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。合并上述疾病患者要详细询问病史，了解患者病情，以及患者的心理状况，治疗依从性、静脉血栓形成的危险因素，进行系统、动态全方位的整体评估，以制定个性化护理方案［1，2］。术前教育、提高患者依从性:耐心向患者宣传讲解，深静脉血栓形成的原因、临床表现极其危险性、告知患者深静脉血栓的预防措施;讲解高血压病对循环系统带来的病理损害及其如何增加深静脉血栓的风险，血压控制不佳对围术期其他系统带来的危害，以提高患者的依从性，遵从医嘱按时按量服药，积极主动配合护理和治疗。

本文作者：张雪梅作者单位：济南市第四人民医院