断指再植术后成活率分析及护理
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1资料与方法
1.1临床资料
2005年1月—2013年12月在我科行断指再植手术治疗的1583例患者，其中男性1234例，女性349例，年龄18～66岁，平均(31．5±11．3)岁，有长期吸烟史(大于10支/d，持续超过3年)985例，共再植1976指，单指再植1210例，多指再植373例;其中包括415指拇指，316指食指，454指中指，356指环指，435指小指。完全离断1096例，不完全离断487例;切割伤753例，撕脱伤467例，不同程度粉碎363例。1321例热缺血时间未超过6h，262例超过6h。清洁敷料包好保存残指697例，冰袋隔绝冷藏352例，常温等其他方法保存534例。所有患者均行清创缝合、断指再植。术中发现断面血管血栓形成398例，血管痉挛496例，输血98例。术后对每个患者行焦虑抑郁(HAD)评分，大于等于9分者995例(定义为焦虑抑郁阳性)，见表1。
1.2研究方法
将年龄、性别、吸烟史、离断程度、热缺血时间、受伤类型、保存方法、血栓形成、血管痉挛情况、输血、术后焦虑抑郁(HAD)评分等因素进行方差分析，探讨影响断指成活的相关危险因素。
1.3统计学方法
采用SPSS15．0统计学软件，使用方差分析χ2检验各临床指标与断指再植存活与否之间的关系，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
1583例患者1976断指再植术后82例患者88指发生坏死，成功率为95．5%(1888/1976)，其中77例发生单指坏死、4例发生双指坏死、1例发生三指坏死。影响断指再植成活率的因素分析显示发现:年龄大于60岁、有长期吸烟史，热缺血时间超过6h、断指完全离断、粉碎性伤、断面血管血栓形成、血管痉挛，不恰当的断指保存方法及术后出现焦虑抑郁的患者断指成活率较低(P＜0．05)，而性别、断指数目、是否输血等因素与断指成活率无相关性(P＞0．05)，见表1。
3讨论
本次研究断指再植患者共1583例、1976指，断指再植后成活率为95．5%，绝大部分患者术后恢复较好。但仍有82例、88指出现术后坏死，我们分析资料发现，年龄大于60岁、有长期吸烟史，热缺血时间超过6h、断指完全离断、粉碎性伤、断面血管血栓形成、血管痉挛，不恰当的断指保存方法及术后出现焦虑抑郁的患者断指成活率明显较低。为了提高断指术后成活率，我们应该在临床治疗与护理工作中，重视每一危险因素，针对每一危险因素采取相应的护理措施，规范化进行断指再植术前术后护理工作，总结如下。
3.1定期预防教育
我们研究发现断指再植的存活与患者的长期吸烟、断指的热缺血时间超过6h以及不恰当的断指保存方法有着密切的关系，因此我们强调应该在断指高发的工厂或地区组织定期的预防教育，宣传与断指相关的安全教育及医疗知识，讲明吸烟对身体的危害及对断指再植术后的影响，建议相关工作工人戒烟;当意外发生后断指最好的保存方法应为用无菌湿纱布包好，再包以无菌的干纱布，置于4℃冰箱冷藏保存。在伤后转运过程中，可将断指用清洁布类包好后，放入无孔塑料袋内，置于有冰块或冰袋的保温瓶内“冰袋隔绝冷藏”转运。不可将断指直接置于冰块、冰袋上或冰箱冷冻室内;伤后应尽早就医，最迟不要超过6h。建议这些断指高发的工厂或地区长期存放冰袋等所需材料等，为断指再植的存活提供前提条件。
3.2术前护理
我们研究发现断指的存活与患者的焦虑抑郁状态也有明显的关系。大部分患者对于突如其来的意外一时难以接受，患指完全或不完全的离断、出血、疼痛等因素使患者出现惊恐，加之对手术缺乏认识，对愈后缺乏信心等原因造成患者心理压力大，使患者更容易处于焦虑抑郁状态。因此，应针对不同的患者耐心细致地做好心理护理工作，全面认真地解释手术的过程及列举相关再植成功的病例，帮助患者树立信心，为手术的顺利实施创造良好的心理条件。入院后适当保存断指，对完全离断的指体，以无菌敷料包好，置于4℃冰箱或容器内冷藏保存。对未完全离断的指体及创面应及时消毒，并用无菌敷料包扎止血。及时应用止痛药物，免疼痛引起断指血管痉挛;立即建立静脉输液通道，密切观察患者的生命体征，做好术前各项常规准备工作。要求患者戒烟，宣讲吸烟对血管危害，强调烟草中的尼古丁容易引起小动脉痉挛，增加患指血管阻力，造成血液粘稠度增加，使血流缓慢以致血栓形成，最终影响断指存活。另外夏季病室内禁用蚊香，曾有两例患者因使用蚊香而发生动脉危象。
3.3术后护理
随着断指再植医疗水平及术后康复护理水平的提高，断指再植成功率得到了很大的提高，但仍有一部分的患指出现术后坏死，因此术后的规范化护理、及时发现并正确处理断指血管危象对断指的成活显得尤为重要，特别对于存在影响断指再植危险因素的患者，更应引起足够的重视。注意体位及环境对患指成活的影响，术后嘱患者绝对卧床休息，禁止患侧卧位，用石膏托使患指保持在功能位并制动，以软枕垫高患指于心脏水平或略高于心脏水平10cm，以减轻患指肿胀，利于静脉回流。室温控制在22～25℃之间，湿度保持在60%～70%，室温过高会导致患指水份丢失过多，血液浓缩而影响微循环;室温过低容易引起血管痉挛，影响患指血供。术后定期使用60～100W的烤灯局部照射保温，灯距30～40cm，促进患指血液循环。严禁患者下床外出，以免指体温度降低引起局部血管痉挛而出现缺血性坏死。保证充足的血容量也是提高断指术后成活率的影响因素之一，做好静脉输液的护理，遵医嘱补液，每日补液不少于2000～2500ml。术后常规止痛、解痉、抗凝及抗感染，及时观察药物效果及不良反应，及时向医生反馈，遵医嘱及时调整药物的使用。
对输入低于室温的液体或血液制品应置于37～38℃的恒温水箱内预热20min，复温后再输入;同时应避免在患侧血管进行穿刺置管，以免损伤静脉，影响患指回流。术后对患者进行适当的心理护理干预，使患者安稳度过术后焦虑抑郁状态。术后患指血管危象的观察和及时适当的处理，是断指再植术后成活的一个重要因素，术后72h内是吻合血管出现血管危象的高发期，因此术后应密切观察患指血液循环情况，24h内每30min观察患指一次，24～72h内每1～2h观察一次，以后每日6～8次，详细观察并记录患指指腹颜色、温度、弹性以及毛细血管充盈情况。①指腹颜色:反映局部组织循环功能障碍导致循环性缺血的程度。正常:观察部位颜色淡红，或与健侧的皮肤的颜色相一致;异常:包括黑色、青紫色、暗红、苍白等色泽变化。若颜色暗红，有散在淤点，说明静脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑(苍白与淤紫交错)，说明动静脉均不通畅。②温度:术后指体温度低于健指1～2℃，如指温下降3～4℃，则说明断指血供障碍。③毛细血管充盈:轻压再植指甲观察血液充盈时间。正常:毛细血管回充盈时间1～2s。动脉供血不足:皮肤血色差，回充盈缓慢，＞2s。静脉回流障碍:皮肤紫红或暗红，＜1s。④组织张力:即移植∕再植组织的肿胀程度，一般再植肢体均有轻微肿胀，是比较可靠的血液循环观察指标。如动脉供血不足则组织干瘪;静脉回流受阻则肿胀明显;动静脉同时栓塞时则肿胀程度不发生变化。肿胀程度:皮纹变浅为Ⅰ度肿胀;皮纹消失为Ⅱ度肿胀;出现水泡为Ⅲ度肿胀。⑤动脉危象表现为:患肢皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧方切口处不能出血或缓慢流出暗红色血液。⑥静脉危象表现为:患肢皮肤暗紫，皮纹变浅或消失，皮温下降，指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动存在，指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。对有可疑血管危象发生时，应尽快通知医生，必要时遵医嘱肌注或静脉推注罂粟碱30mg。同时加强患指保暖;有效止痛，松解纱布，确保患指无受压因素，皮肤缝合过紧时则间断拆开数针缝线;断指由远端局部向回心方向按摩;并在指端侧方作一0．5cm小切口，切口以肝素纱块湿敷，酌情每30～60min左右用无菌针头挑拨小切口，使其保持渗血，观察患指出血情况;直至血运恢复红润为止。以此来保证患指循环通畅，降低指体张力。术后指导患者循序渐进地进行患肢、指功能锻炼，是确保患指成活并恢复功能的重要护理措施之一。①术后1～2周，患肢以制动为主，可指导患者进行健指轻微活动，如手指肌肉等长收缩。②2～4周:指导患者对未制动的手指、腕关节作轻微的伸屈活动，对肩和肘关节作主动活动练习，以免因长期制动而影响其他关节的活动范围。同时配合红外线照射及超短波电疗，以促进表浅血管及深部血管扩张，改善血液循环。③5～8周:解除制动后，指导患者主动运动，练习手指的伸、屈、对掌、对指和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复的组织。④9～12周:此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。
此期可进行被动活动和抗阻力运动。在健指的配合下，使用患指作提拿或挟持沙袋的练习。同时指导患者进行患指灵活性、协调性和精确性的训练如拍球、接球、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作能力，如打结、解结、打字和弹琴等。同时做好再植指感觉再训练。本文分析了影响患指术后成活的相关危险因素，对存在这些因素的患指给予足够重视并采取相应的护理对策，强调在预防、断指相关知识普及、术前及术后护理工作中的措施，有利于提高断指再植术后的成活率，提高患者的生活质量。
作者：方彩琼周志华叶伟德单位：广东省深圳市坪山新区人民医院手外科
