我国长期护理保险问题及策略研究

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人口老龄化程度加剧已经成为一种全球化的现象。据测算，截至2018年底，我国65岁以上的人口超过1.58亿，占总人口的11.9%[1]。预计到2050年，我国60岁以上人口将增至4.8亿人，其中80岁以上老年人将超过1亿[2]。我国人口老龄化不仅体现在数量上，更体现在老龄人口的结构上。全国老龄委的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，中国部分或全部失能老人的数量飞速增长，达4063万人，占老年人口总数的18.3%[3]；人口快速老龄化和医疗技术的发展使得心血管疾病、恶性肿瘤等慢性疾病变成影响晚年生活质量和失能老人增加的主要原因；与此同时，家庭的日益小型化、女性就业结构职业化和护理费用逐年上涨也导致子女负担加重，最终导致建立长期护理保险制度的需求明显上升以分散未来社会风险[4]。长期护理保险制度的出台，将为老龄化社会提供更完善的公共保障。随着长期护理保险制度的试点，关于其运行模式、筹资机制、参与意愿、护理服务等方面学者都进行了许多研究，在不断探索中推进了长期护理保险制度的发展，但实施效果有待商榷。本文针对试点地区长期护理保险制度的护理服务实践问题进行综述，力图为长期护理保险制度的有效实施提供有益参考。

1　我国长期护理保险制度的发展历程

长期护理保险又称为社保“第六险”，它是指因为年老、意外伤残或疾病等导致身体上的某些功能全部或部分丧失而失去了日常生活自理能力，需要接受他人的长期护理服务或者提供护理费用的保险[5]。21世纪初，我国长期护理保险还处在萌芽阶段，商业性的长期护理保险开始出现。对比国外长期护理保险的发展进程，尽管我国的商业护理保险起步较晚，但随着我国经济的飞速发展和老龄人口的健康问题逐渐得到政府的重视，社会性的长期护理保险已经快速发展起来了。2016年6月，人力资源和社会保障部印发《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出了开展长期护理保险制度试点工作的原则性要求，并明确规定了河北省承德市等15个城市作为试点城市开展长期护理保险试点，这标志着国家层面推进全民护理保险制度建设与发展的启动。2020年9月，国家医保局会同财政部印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（下称《意见》）公布，长期护理保险制度试点城市名单中新增北京市石景山区等14个试点城市和地区，将试点范围扩充为49个城市。相较2016年的文件，除了试点范围扩大，《意见》更提出了新的目标，通过两年左右的时间，进一步探索和完善长期护理保险运行机制，争取在“十四五”期间基本形成适应经济发展水平和老龄化发展缺失的长期护理保险制度政策框架，从而有效缓解人口老龄化对我国社会经济发展产生的冲击与影响。相关数据表明，长期护理保险制度在此前试点推行的过程中，已经给许多家庭带来了实惠[6]，但各地在分级标准和服务内容等方面还未形成统一的制度框架，需要进一步完善。

2　长期护理保险服务的发展瓶颈

2.1　长期护理等级划分缺乏统一制度

我国目前关于长期护理保险的相关法律主要针对的是商业保险模式，缺乏社会保险模式下的相关法规，在护理服务涵盖对象、失能等级评估评级、护理服务频率和时间等方面存在漏洞和空白，缺乏普遍化、个性化和具有时效性的弹性机制。德国、韩国、日本等国都对护理等级有一些明确的规范（见表1）。德国长期护理保险使用ADLs和IADLs为工具对被评估者进行测试，根据其所需的护理程度将长期护理等级分为三级，针对每一级别的老人制定了相应的护理标准[7]。日本主要从日常活动、运动与平衡、人际交流与行为问题等7个维度进行评价，换算出介护认定时间，以此确定护理等级，包括2个要支援服务的等级和5个要介护服务的等级，针对不同级别的照护对象提供详细的护理服务内容[8-9]。韩国的护理等级是以身体功能、认知功能和肢体活动等5个领域的综合认定分数为标准分为5个等级[10]。上海、青岛、长春、南通作为我国第一批试点城市，这四个城市的长期护理保险分级标准已经相对完善，但仍然存在一定的问题。上海市的分级标准划分明确，评估工具具有自主创新性，但在自理能力维度缺乏细化的标准[11]。青岛市的评估领域较为全面，但只有评估等级为三、四、五级的失能老年人可以申请相应的护理服务，导致一部分有潜在失能隐患的老年人无法第一时间获得相应的护理服务[12]。长春市和南通市在评估工具方面比较守旧单一，缺乏规范化、多元化的分级标准[13]。尚未统一的分级划分依据、评估工具、护理服务标准等问题，会引发实物给付的模糊和争议，继而引起后续失能老人对服务效果评价的不准确。

2.2　长期护理服务项目规范化程度不够

老年人护理需求与服务形式之间一直是供不应求的关系。今年9月国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的《意见》提出，要“从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。有条件的地方可随试点深入，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围”，明确了护理对象和护理范围，但对服务内容未进行明确界定，使得各试点制度功能定位不统一。王群等[14]指出大部分的试点城市只是简单地列出服务项目，没有提出相应的服务标准；相比较而言，广州和上海的服务内容陈述的最全面，提出了服务的时间、频次和操作要求。南通市开展长期护理保险较晚，在市场化进程和经验方面都有所欠缺，护理服务供给总量和结构与青岛市相比存在一定的差距[15]。在石景山长期护理保险试点方案中，并未对具体护理项目做出详细说明，护理服务的随意性大，容易造成服务差异化[16]。制定规范的、相对统一的长期护理项目内容，有利于推动护理服务行业的可持续发展。有研究表明，大部分的病症是不一定要在医院治疗的，只有1/10的疾病需要去大医院才能诊治[17]。所以如果能够充分发挥居家养老的预防性护理功能和基本照护功能，对于医院和个人会实现双赢的局面。国际经验也表明，预防性照护、康复护理和心理护理项目是发达国家长期护理服务项目的重要组成部分[18]。卢婷研究指出[19]，重庆等地仅提供基本生活照料，而康复训练、健康保健、营养指导等服务项目长期缺失。这种单一服务内容有悖于当下所倡导的积极老龄化和健康老龄化理念。

2.3　服务供给主体缺乏

养老护理机构和医疗护理机构是长期护理服务的基石，如果没有这些机构提供基础硬件设施或者远远供不应求，那么作为实物给付方式的护理服务将无法满足。据统计，我国目前约有9%的老年人需要长期照护，那么预计到2050年全国将有0.4亿以上的老年人需要长期照护[20]。截至2019年底，全国共有注册登记的养老机构3.4万个，比去年增长19.9%[21]。虽然我国的养老产业一直都在发展，但目前专门为老年人提供服务的设施严重不足，养老机构的床位缺口还很大。依据国外经验，民营机构的参与是养老服务产业的一大特色。美国的非营利性的社区老年服务组织早在20世纪末就达到了150多万个，政府大力培育这类组织来承担居家老人的生活照料和医疗保健等方面的社会事务[22]。不同于经济体高度发达的欧洲国家，中国社会缺乏非营利性的社会第三方组织，除了政策支持力度不够，民办养老机构发展“步履维艰”的原因外，我国大部分民营机构的服务能力还没有达到《社会养老服务体系建设规划》所提出的“机构养老服务要为入住老人提供生活照料、康复护理、紧急救援等多项服务”的要求；中小型规模的机构在硬件设施简陋；对于老人采用统一的服务内容与时间，未考虑到个体差异；监督和质量评估体系不完善等[23-25]。这些现状意味着我国的民营养老护理机构的发展之路任重而道远。结合我国“十四五规划”的要求和国外养老服务经验，为避免机构化使老年人丧失自主性，强调就地老化原则，鼓励形成居家社区机构相融合、医养康养相结合的养老服务体系。有研究表明，社区养老老年人生存质量显著优于机构养老老年人，可能与老年人远离熟悉的生活环境有关[26]。但赵楠等[27]的研究认为，机构养老老人在生活活力与生活质量方面优于居家养老老人，考虑与机构内的活动项目更丰富有关[28]。由此可以看出，机构养老和社区养老各有利弊。社区养老的本质是给居家养老和机构养老一个结合过渡的平台，更能满足老年人的实际需求，所以政府也应该重视社区养老建设。

2.4　养老护理人力资源问题

根据邓靖等[29]的数据，在护理员群体中，初中以下文化的占83.8%；41~50岁的占44.2%；从事年限为1~3年的占27.6%，因此养老护理人员存在年龄偏大、文化程度低的情况。护理人员是长护险实物给付的载体，调查表明，只有一小部分人享受到了长期护理保险所提供的待遇，大部分护理机构都存在护理人员十分紧缺的问题，目前长期护理保险机构的护理人员流动率为45%~75%，普遍高于医院[30]。失能老人的居住地点比较分散，护理时间较为随机，既要满足失能老人关于医疗护理方面的需求，也要满足老人的生活照顾需求，所以对于护理人员的要求相对较高。有研究表明，年龄越小，尤其是无子女的护士，她们更容易出现职业倦怠感，不仅会出现负性态度和行为，还会影响护理质量[31-32]。与护士相同，养老护理员也存在较强的离职意愿[33-34]，且与职业倦怠呈正相关。所以随着养老市场的不断扩大，作为养老护理主力军的年轻护士应该受到更多的专业培训和支持，避免人才的流失。

3　长期护理保险制度下提高护理服务质量的发展对策

3.1　规范长期护理服务内容

总结国内外经验，我国的长期护理保险制度必将是渐进性发展的。在服务内容方面，要充分考虑护理对象的需求，适度扩大长期护理保险的服务内容，关注到失能老人在情感上、精神上、心理上的需求。在“互联网+”的时代，充分利用微信等网络平台可提高照护者的护理能力[35]，有条件的地区可通过智能机器人、远程监控与通话技术等科技优势提高老人的活动安全性和满足其社交联络的需要[38]。在服务等级划分方面，除了根据照护时间和功能状态划分之外，还应将服务内容归入服务分级管理，精准划分服务对象，建立符合我国现实情况的一体化分级管理服务链。此外，还需强化护理功能定位，厘清与医疗保险的界线，以免之后会加重基金缠绕，增加支出赤字的风险。除了国家应制定出全国统一的规章制度和标准外，商业保险公司也应该从自身出发，不断创新和完善护理保险产品的设计与服务，更好地满足参保老人的各项需求。

3.2　优化养老护理人员的培养机制

在完善老年护理服务体系的过程中，提高长期护理人员的照护能力是关键。首先，政府部门可以设定一系列有吸引力的职业发展规划，鼓励机构和中高等院校开展合作，建立职高、大专、本科各层面的养老护理人员以及养老管理人员的培养体系，开展老年护理志愿培训课程，引导营养学和心理学等专业的人才进入护理行业，同时发展专业护理人员和非正式护理人员，形成科学的培养体系，以满足不同需求的长期护理。其次，改善护理人员的工作环境等软硬件设施是降低职业倦怠感、提升长期护理服务质量的重要条件[37-38]，建议相关机构合理配置食堂、康复室、医务室等功能室。最后，应加快形成合理的薪酬体系，规范持证上岗，稳定和壮大长期护理人员的队伍，减少人才的流失。

3.3　完善长期护理保险的顶层设计

目前，我国长期护理保险制度只有试点文件，法律文件还未正式出台。在长期护理保险发展初期，商业保险的运营模式由于高昂的保费渗透力不足，社会保险的运营模式更能够被大众所接受。建议政府采用社会性保险为主，商业性保险为辅，公私合作的方式为经济困难的高龄失能老人建立护理津贴制度，按照失能程度提供个性化的补贴，并且能够根据老人病情动态、政府的财政能力、社会的经济基础等变化实施动态管理机制，不断调整津贴水平。政府在做好顶层设计的同时应加大长期护理保险政策的宣传力度，提高人们对失能风险的认识，普及护理保险知识，利用其公信力减少居民对长期护理保险制度的抵触情绪，提高民众参保率并逐步调整发展战略，最后能够普惠人民，形成良性循环。

3.4　建立“居家社区机构三位一体”养老服务体系

积极构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系是我国养老体系建设规划的要求。居家养老离不开社区养老，社区养老的根本目的是服务于居家养老，它为居家养老提供必要的依托和辅助；而机构养老是居家养老的支撑，它应该是在居家服务和社区服务无法实现老人的基本需求时提供的特殊服务补充。养老服务应该根据老年人的健康状况和需求寻求个性化的医疗护理资源，实现资源的合理配置与利用[39]。首先，社区养老服务除了满足基本的生活照护之外，还应该满足老年人运动和娱乐的需求，鼓励他们进行自我护理和管理，形成自助、互助和公助相结合的社区养老环境；其次，政府可以制定合理的优惠政策，放宽民营机构的准入标准，委托或鼓励有资质的民间机构来丰富老年护理服务体系，也要因地制宜，建设不同等级的养老机构，实现均衡发展；再次，要积极引入监管机制，建议采用随机抽查和定期检查相结合的方式加强对护理行为、护理服务效果和护理费用使用的监管，发现问题及时调整；最后，各部门之间要建设互联互通的信息网络，用更加智能化的医疗设备方便对老人的心跳、血压等进行实时记录，并在网络平台上为每位失能老人建立电子档案，实现各个养老机构、医院和社区间的信息共享，增强患者看病延续性以及促进护理资源的合理配置。

4　参考文献

[1]　迟福林.以结构性改革破解老龄化矛盾需要在“建制度、保基础、严监管”的同时,有效发挥社会与企业作用[J].财经界,2019,512(5):36-38.

[2]　毛佩瑾.新时代我国养老服务体系创新发展研究[J].行政管理改革,2019,11(11):63-70.

[3]　民政部.三部门第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果[EB/OL].(2016-10-09)[2020-10-08].

[4]　王维,唐幼纯,武学慧.上海市长期护理保险制度需求影响系统结构分析[J].改革与战略,2011,27(1):33-35,73.

[5]　吕学静.日本长期护理保险制度最新改革的启示[J].中国人力资源社会保障,2016,(4):23-25.

[6]　杨菊华,王苏苏,杜声红.中国长期照护保险制度的地区比较与思考[J].中国卫生政策研究,2018,11(4):1-7.

作者： 孙悦  单位：杭州师范大学医学部