临床护理实习教学比较研究

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进入临床对于一名护理学生而言是充斥着压力和挑战的，因为走进临床，就意味着高度的责任，同时陌生的医院环境、理想与现实中的护理职业上的差距都会使其对自己能否适应和胜任临床护理工作充满了怀疑和不确定。这时，临床护理实习带教的作用就显得尤为重要，护理临床实习带教老师在帮助学生适应临床生活、发展专业知识和技能、培养临床批判性思维以及形成自我价值观上都占据着不可代替的位置。本文通过对比中英临床护理实习带教的差异，以期发现自身的不足，学习借鉴英国长处，从而改进我国护理实习带教中存在的问题，推动护理教育的发展。

1带教老师的角色功能和带教资格

带教老师的角色功能指的是帮助并指导学生适应临床学习。2009年英国的Perry指出带教老师应该是能与学生分享实践知识，并教会学生将理论运用于实践中去。显然，老师是其最主要的角色功能。但现今在英国，带教老师的角色功能已不仅局限在“老师”，它的另一角色功能越来越得到重视———在整个临床实习阶段为学生提供建设性的反馈、评估学生的专业发展和处理临床问题的能力。任何一名签约带教护士都必须负责对其所带教的护生做出最后的评价。对这一角色功能的强调也使得护理临床带教老师的带教资格不仅是具备有其所在的护理工作领域内的丰富的专业知识、出色的处理临床问题的能力，还必须掌握给予学生反馈、评估学生专业能力和处理临床问题能力的有效技巧。为了有效地对学生的专业能力做出判断，接受带教前准备教育非常必要，英国更是将接受带教前准备教育作为带教老师任职资格的条件之一。然而，我国护理临床带教老师的角色功能很大程度上仍局限于为学生教授专业知识，指导临床技能实践。在我国，大部分护生都是进入学校的附属医院或者合作医院进行实习，带教老师多为各科室护士长指定，没有规定的具体任职条件，且临床一线的护理工作人员大多为中专、专科学历，并没有经过系统化学习且呈年轻化趋势，这使得我国临床护理带教老师缺乏丰富的工作经验、专业知识及处理临床问题的能力。我国相关部门应该意识到高水准护理带教老师在推进我国护理学进步与发展中的重要作用，应明确规定护理临床带教老师的任职标准，且督促具备接受护理临床实习生的医院加强培养和管理护理带教老师；应注重岗前教师培训，鼓励护理专业教师参加继续教育，不断提高其自身的专业知识和技能水平，充分了解现代护理教育的前沿信息，为课堂和临床教学奠定坚实的基础。

2反思性教育在临床护理实习带教中的应用

反思性教育在西方始于20世纪80年代，反思性教学是教学主体借助行动研究，将“学会教学”与“学会学习”结合起来，努力提升教学实践合理性的一种教学方法，它所提倡的是将所学的理论知识和实践中所需要运用的有效结合起来，从而使理论和实践之间产生联系并强化这种联系，因此被认为是一种有效缩短理论与实践距离的教学方法。反思教学法可以帮助临床护理实习生应对在临床实习过程中产生的不良情绪，更好地理解和加强处理临床问题的能力，发展评判性思维和分析技巧。有研究表明，经过反思性教学教育的学生，思维发散、综合能力和分析能力强，有强大的自信心，且对真理的求知欲明显提高。英国就十分推崇在临床护理教学中使用反思性教育法，首先强调通过持续的反思对学生进行评估。如英国临床护理带教老师和实习生常常分享各自的护理实践体会，交流如何将护理理论知识运用于护理临床实践，讨论学生的经历和个人成绩来评估他们的分享能力，通过询问关于问题背景知识、普遍原则、理论和新观点等方面的问题来考核他们的表现和测试他们对某一知识的理解力。并且带教老师通常要求学生带着理由提问题和回答问题，提出不同看法。其次，英国临床护理带教老师还将独立思考和信息检索能力放在临床教育实践的重要位置。他们非常鼓励和培养学生通过阅读文献来提高对护理理论的理解能力。例如在反思性教学课程中，根据带教老师给出的具体案例，自己分析设置的临床情景，根据具体的学习要求，不断从网络、书籍或期刊等媒体或资料中汲取营养知识，并将应用其有效地解决实际问题。在20世纪90年代我国就已经引进反思教学法，但在临床护理实习带教实践中却举步艰难。临床护理带教老师仍延续灌输式的授课方式，究其原因有以下3点：①带教老师与学生之间不平等的师生关系。在学生眼里，带教老师的水平是不容质疑的，被置于高水平的位置，因此对于他们所教授的内容，学生一律全盘接收而不会对老师所教授的内容进行反思。这样教师占主导的师生关系，使得学生依赖老师提供知识，而丧失了独立思考的能力。②学生害怕“出丑”。在课程设置上，较之于反思性课程，学生更喜欢结构性的知识学习课程———告知该做什么及什么时候去做。③传统的教育观念。中国教育的学习目标是学会如何做，而不是学会如何学习。对于大多数护生和带教老师而言，临床实习的目标就是掌握各项操作和护理理论知识。④反思教学法对于大多数的临床带教老师和护生而言，仍然是非常陌生的。中国的临床护士大多数被认为是没有“野心”的，不认为发展护理专业知识和技能是自己应承担的责任。在我国临床护理实习带教中应用反思性教育法时，首先，必须营造一个以学习为中心而不是以老师为中心的学习氛围；其次，在践行反思性教育的初期可以与学生采用非直接的交流方法，避免将学生置于同学的议论中，如留言的方式；第三，教会学生和临床带教老师反思性教学的原则和方法，让其了解在护理临床教学中采用反思性教学法的重要性；最后，让全体护士和护生都意识到作为一名护理工作者，有义务推动护理专业的发展，并使其成为一门具有竞争性的学科。

3“以学生为中心”的教育理念的践行

“以学生为中心”的教学理念，是源于美国教育家杜威进步主义教育思想的核心内涵，其核心是对学生进行个性化教育，做到珍视个体，承认差异，注重个体兴趣和特长。在国外临床护理实习带教中，就十分注重践行“以学生为中心”的教学理念，十分关注学生个体，注重与学生之间建立起一种相互了解的积极的关系。英国的带教老师通常在带教之前会对学生进行初步的访谈以鉴定学生的需求、态度、兴趣、期望、恐惧和在临床实践中产生的一些其他情绪并提供适当的帮助。此外，他们认为了解学生在校的学习情况、能力水平和局限是必要的。因为他们的教学目标的设定是与学生的受教育程度、接受力息息相关的。在带教的第一天，带教老师会做好病房的准备工作，组织各种活动，创造一个良好的临床学习环境，让学生对临床护理工作有好的第一印象。在带教过程中，护理临床带教老师十分注重与学生之间的非语言性沟通，认真观察学生的神态、眼神等，并尽可能地为学生提供、计划和协调各种临床学习的机会，例如：组织一个合适的实践课题或者会议，与其他专家的交流合作、轮转科室，较之于把学生当成“学生”，他们更倾向于把学生当做平等的同事，尊重学生，了解学生的性格、优点和缺点，并常常在午休或午餐时与学生分享日常活动，交流兴趣，分享生活经历。当学生遇到困难时，可以向医院的任一员工请教，所有的员工都有义务对学生的求助给予帮助，努力让学生感受到自己属于这个环境，属于这个团队和这家医院。当学生与带教老师或其他员工产生冲突时，或有其他原因导致师生关系影响教学时，学生可以要求更换带教老师。我国的临床护理带教则更多的是以带教老师的临床工作为中心的“填鸭式教育”，忽略学生的个体差异。由于我国护士缺乏，每一位当班护士都承担着大量的工作，而临床带教老师的临床工作并没有减少，所以临床带教老师都以处理自己的工作为中心，只有很少时间与学生进行沟通，因此，不能及时了解学生在临床实习中出现的问题和产生的不良情绪。较之于英国护理临床带教老师与学生之间的平等地位，更多的时候我国的护理临床带教老师都将学生视为“拐杖”，让学生帮助自己执行简单安全的操作或者做一些“跑腿性”的工作，且为避免出现因实习同学操作不当而引起护患纠纷，在复杂或难度较大的操作中亲力亲为，只允许实习同学在旁听其讲解，使学生的操作能力得不到锻炼。在我国临床护理带教中落实以“学生为中心”的教育理念，可以从以下几方面努力：①适当减少护理临床带教老师的工作量，让其有更多的时间留给学生；②让学生对带教老师进行评价，如与学生沟通次数、临床带教能力等，并将带教老师的教学质量考核纳入医院绩效管理体系中，与其职称晋升、评功评奖挂钩；③带教老师应允许和鼓励学生进行护理操作，做到放手不放眼。

4评价考核

英国的评价考核内容包括专业知识和技能、与他人分享关于护理的经验和想法的能力、理论应用于实践的能力、团队合作能力、文献检索能力、临床思维能力的评价。而且对于不同方面的评价采取不同的考核方式。如在专业知识的考察上，会采取提问和笔试的形式；对于临床思维的考察则是要求学生带着理由来提问和回答问题，提出相同或不同的想法、观点等方法；对于分享和团队能力的考察，则是要求多人参与评价，至少两位带教老师，还包括助理带教、病房的职工和其他护士。而在评价时间上，英国十分强调对学生评价的及时性，规定必须在学生犯错后立刻给予评估，并且要求每班都必须对学生至少有一次评估。如果遇到难以评估或有异议的临床情形，则可以请教大学讲师或访问讲师进行评估。我国带教老师对护生的评价多体现在出科时对护生进行出科考试和护生实习手册的填写上，实习手册上通常非常笼统地体现为临床操作能力、专业知识、思想道德、工作学习态度（以上项目均实行带教老师打分制）、评语等，并且没有得分标准，主观性强。所以，在对护生评价体系上，应注重对护生进行更为连续全面的评价，评价考核形式应多样化，并建立一定的参照标准，使考核结果客观化。

5小结

为医疗护理行业注入高素质的新鲜血液是推动医疗卫生发展的重要方面，而高素质护理人才的培养有赖于高质量的临床实习带教，所以提高我国护理临床实习带教质量是十分必要的。综上所述，我国的护理临床实习带教在带教老师的角色功能和带教资格、反思性教育在临床护理带教中的应用、“以学生为中心”的教育理念的践行、评价考核等方面都存在着不足，应积极加以完善，以推进护理人才的培养。

作者：邱燕 卢洪洲 单位：复旦大学护理学院 复旦大学附属华山医院