举证责任倒置对护理潜在影响

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1护方举证困难所在

1.1护士自我保护意识和证据意识比较薄弱

由于学校教育和在职教育缺乏法律知识的教育,护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱。长期以来的护理传统,护士习惯于处于医疗服务的主导地位,护士更多地考虑如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引发的护理纠纷认识不足[1]。在实际护理过程中就缺乏自我保护意识和证据意识,忽视证据的收集和管理。在当今这个法制社会,病人法律意识和自我保护意识日渐增强,医疗行政管理模式已向法律行政医疗管理模式转变、举证责任倒置的新形势下,一旦发生纠纷,举证非常困难。

1.2护士的举证能力与综合知识水平密切相关

由于护理学尚未形成真正意义上的独立分支学科,学校培养护士的方式沿用了培养医生的模式,加上培训起点低,是以中专教育为主,导致护士的知识结构既不是完整的医疗知识结构,也不是合理的护士知识结构,形成护士纵向知识结构不合理,横向知识缺乏的状况[2]。在临床第一线的护士,大多是低年资、低学历的护士,缺乏自我提高的能力,又缺乏继续教育的机会,使得护理知识技能不全面,使用新的医疗设备的能力相对缺乏。而住院的病人往往是复合性疾病,一个病人往往涉及到多个科室多个专业的医疗问题,护士很难准确地实施护理。发生纠纷后,病人会认为护士失职,举证时因不熟悉其他专科护理而处于不利地位。系统化整体护理要求护士做好诸如心理护理、健康教育等工作,在与病人的交往中,由于缺乏包括社会科学、人文科学等横向知识,护士很难适应角色的转变,满足不了病人身心护理的需求,而且可能不自觉地侵犯病人的各种权利。这些纠纷发生时,护士举证很困难。

1.3护理职业的特殊性是举证困难所在之一

护士经常单独值夜班,许多护理行为只有护士和病人两者参与,所有的谈话和操作不可能都能叫病人或家属及时地签字或知情,例如昏迷病人的护理。护理操作的许多环节不在病房进行,也并无旁证,例如静脉输液的许多操作环节是在治疗室进行。有些护理行为即使有了护理记录,病人也可不认可,例如病人的夜间巡视,床旁记录必影响病人休息,虽有巡视记录,但因为护理记录没在床旁公开,没有旁证病人也可以不认可。如在二次巡视之间病人出现意外,按照目前我们国家的病房条件和护理人员配置情况,单独值班的护士个人很难负责任。由于护理职业的这些特殊性,出现这样的纠纷时,护方很难证明自己无过错。

1.4目前护理人员的配置无法满足病人应享受的权利

护理人员的配置1978年由卫生部定编为病床与护士比为1∶0.4,医护比为1∶2,设编与国际标准相比偏低。即使按1978年卫生部的要求,目前所调查的医院均未达到[3]。护理人力资源缺乏,医护比倒置现象普遍存在。整体护理的实施和老年病人的增加使护理工作更加繁杂、具体,工作量增加。有些医院为了追求经济效益,减员增效,使护理人员的配置雪上加霜。由于配置不足,一个护士常常同时执行几个医生的医嘱,造成医嘱不能及时地执行而延误病人的治疗。在忙于重病人的抢救和护理时,可能忽视其他病人的护理。由于配置不足工作繁忙,有时兼顾不了许多情况,意外事故很难预防。但是,对一位病人来说,从他住进医院开始,病人的所有权利都有权享受。由于护士配置不足,服务不到位,病人不满意,导致护理纠纷增加。一旦发生纠纷,护士很难举证证明自己无过错。

1.5医学的复杂性、双重性、特殊性伴随着每一次的护理行为而存在

医学科学科技含量高,具有一定的复杂性,临床上的因果关系不一定一目了然。医学又具有双重性,有治病的一面,也有致病的一面。医学的特殊性表现在其服务对象是特殊群体—病人,人具有生物和社会两种属性,而且病人个体间存在很大差异。医学的这些特性伴随着每一次的护理行为。因此,护士在帮助病人恢复健康的同时,也可能造成病人的痛苦。有些护理操作如昏迷病人吸痰,通过吸痰能保持呼吸道通畅防止窒息,但吸痰可能导致心跳呼吸骤停。深静脉穿刺能给病人营养,减少病人痛苦,但可能出现意外和严重的并发症。病人有知情权,但在履行让病人知情义务的同时,也有可能会造成不良后果,而这些不良后果有时是预计不到的。医学的复杂性、双重性、特殊性决定了护理职业具有高风险性,有时候风险和过失不容易区分。一旦纠纷发生,护方很难举证。

1.6护理记录的书写和管理不规范

由于受传统的护理习惯、护理记录模式等因素的影响,护理记录的书写和管理存在很多问题。整体护理病历主观资料多,易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单,记录的核心围绕医嘱的落实,二、三级护理的病人除体温单、医嘱单及简单记录血压、脉搏等的护理记录单外,常无其他方面的护理记录资料。记录内容上忽视非操作性护理措施的记录,如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施等。因片面地追求护理记录的完整和整洁,有病人不在时虚填观测结果、重抄各种护理记录单的现象。一名护士值班时常常因为负责几十位病人的管理,单输液时更换液体就可使这个护士忙碌不停,所以做了不记、多做少记、记录无法及时的现象比较普遍。许多反映护理活动特色的记录如交班报告本、输液巡视本,病房巡视本、翻身卡、宣教资料等不归档。护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护方举证的重要资料,应全面、准确、真实、及时地填写,严格地管理。护理记录的书写和管理不规范,可使护方在举证中处于非常被动的局面。

2举证责任倒置对护理工作的影响

2.1积极的影响

促使医疗管理部门和医疗机构重视护理队伍的建设,重视护理人员的继续教育,提高护理人员的综合素质,以适应新的形势。能加强护理人员的法律意识、自我保护意识和证据意识,学习与护理工作有关的法律法规,确定法制观念。促使护理人员学习各种诊疗常规,并在护理工作中严格遵守,规范自己的行为,严防医疗事故发生。促使护理人员不断学习提高自己的专业技术水平,做到基本功扎实。促使护理人员重视护理资料的记录,及时、真实、全面地填写,保证资料真实性和客观性,重视能够证明护理行为无过失无因果关系的资料记录。

2.2消极的影响

护理职业的高风险性决定护士无论怎样尽心尽力都难免会有意外和过失。举证责任倒置后,护理人员不仅时时刻刻需要谨慎地对待工作,而且时时刻刻需要想着无过错的证据,谨慎地对待病人。有时候不免从努力保护病人转向努力保护自己,能不说的不说,能不做的不做,不采取积极而有风险的护理措施,但求无过。护理人员因工作压力太大而不安心本职。结果不利于病人,影响良好护患关系的建立,也会影响护理学科的发展。

3正确认识举证责任倒置,改进护理工作模式

在医患关系中,病人是相对弱势的群体,举证相对比较困难。往往因为举证不能而无法获得相应的赔偿。由于医疗机构具备专业知识及技术手段,掌握着相关的证据材料,有比病人更多的便利条件,所以法律向弱势群体的病人倾斜,这样做符合司法实践的发展,也是与国际惯例接轨[4]。护理人员应正确认识举证责任倒置,以积极的心态面对举证责任倒置,消除思想上的误区和行动上的抵触情绪,改进护理工作模式,以适应举证责任倒置的新形势。

3.1改变传统的护理习惯,从执法的高度规范护理行为

传统的护理习惯存在着许多不适应诉讼要求、明显法制色彩弱化的缺陷。如护理记录不规范,重做轻记现象比较普遍,转抄医嘱等。实行举证责任倒置以后,护方要对自己的管理措施、护理措施加以法律的思考。提高护士严格遵守各项制度的意识,从法律责任的高度来约束自己的行为。严格执行规章制度和护理技术操作常规,这是防止护理纠纷的有效保证。

3.2从法律的角度规范护理记录的书写和管理

护理记录在记录的内容、格式、要求和管理上要适应举证责任倒置的新形势,体现护士的责任感和证据意识。首先要统一规定护理记录的格式,如取消主观资料、客观书写整体护理病历中的入院评估、护理诊断、相关因素,将整体护理记录融入归档的护理记录中去。危重、一级护理、大手术使用危重病人护理记录单,二、三级护理病人使用一般病人护理记录单。护理记录单完全是病人个体护理过程的记录,为了避免重复记录和归档要求,取消传统的病房交班报告。统一规定护理记录的内容如病人症状、体征,情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况、化验检查的阳性结果,护理操作的内容、时间、关键步骤,护士向病人宣教和告知的重要内容等。统一规定护理记录的要求,如记录时间的要求,应随时记录并规定记录最低频次等。取消医嘱转抄制,规定不归档的所有护理记录的在科保存时间等。

3.3创建护理服务的证据系统

必须提高护理管理者的证据意识。在严格要求护士执行规章制度和护理技术操作常规的同时,必须加强证据的收集和管理工作,要创建护理服务的证据系统[5]。如制定统一的、细化的护理操作规程、质量标准、评价办法,规定一些关键操作要留有文字记录。对有创伤性的护理操作,不管病人是否选择做都要在有关记录上签名以示知情同意。在规定时间内开展与住院病人或家属的谈话活动,重要的告知和教育内容要在护理记录中体现等。护理过程本身就是一个寻找证据的过程,有了护理服务的证据系统,护理过程中形成的“证据”就能自动进入“系统”管理,护士就不会处于举证困难的被动局面。