临床护理管理模式效果分析

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资料与方法

(一)实验分组:将不同病种的病房分为实验组和对照组。甲瘤实验组为2000年10月~2001年1月间,在我院胃肠腺体外科新入院、择期手术、诊断为甲状腺肿瘤、拟行甲状腺腺叶+峡部切除术的病人。共32例,其中女25例,男7例;年龄25~78岁。甲瘤对照组为2000年3~9月入院、类似实验组诊断及行类似手术的病人。随机抽取共38例,其中女33例,男5例;年龄20~73岁。子宫肌瘤实验组为2000年10月~2001年1月,在我院妇科新入院、择期手术、诊断为子宫肌瘤、拟行子宫肌瘤全切除术的病人。共37例,年龄32~67岁。子宫肌瘤对照组为2000年1~9月入院、类似实验组诊断及行类似手术的病人。随机抽取共34例,年龄26~55岁。若合并有糖尿病、高血压及心脏病等其它疾病的,不列入CNP实验组的范畴。

(二)实验方法:

1.制定CNP:根据不同的病种,参照现有的国际、国内疾病护理常规和标准,体现以病人为中心的原则,以取得最佳护理效果为基本水准,由护士、医生、营养师及理疗师等多学科组成委员会,在参与现已公开发行的国外文献的基础上共同设计。这个多学科组织是确定临床护理路径的关键,其由医疗和护理专家主持,以确保CNP符合当前的护理标准并能够不断结合临床实践及时修改。CNP的内容以表格化的护理路线图来表示,它以严格的时间框架为横轴,某一类住院病人的护理流程(内容包括情况记录、实验室检查、治疗护理措施、用药及健康教育等)为纵轴,并标出护理目标(病人要达到的最佳身心护理效果)及护理记录(分析、书写所发生的病情变化及相应的干预措施)。

2.设立知情同意书:让病人入院后,事先了解应用CNP的有关问题,了解住院期间的护理目标。

3.培训护理人员:培训护士遵从CNP所提供的护理服务,并让其意识到她们是成效护理及实证护理中的重要角色,能将CNP和自己的分析、判断能力有机地结合起来,以确保CNP的顺利完成。当病情变化且偏离CNP时,能立即与有关医务人员沟通,并采取相应的干预措施。

4.应用CNP:病人入院后,首先由责任护士详细解释CNP的有关内容及要达到的护理目标,以利护患双方共同努力。其次签定“CNP知情同意书”。然后每日每班次的护士都必须按照当日CNP内容,观察病情,分析病情进展,实施相应的护理技术操作,开展健康教育等。如果病情平稳(即病情沿CNP的方向发展),则用“签名”标识在相应的内容旁;如果病情有特殊变化(即病情未沿CNP的方向发展),则用“×”标识,以提醒医护人员,该病人的住院时间可能要延长,需做好相应的准备。同时还必须在护理记录中分析、书写所发生的变化及给予干预的措施。最后出院时发放病人满意度调查表与护士满意度调查表。此外,在使用过程中应随时对CNP图表中的内容、格式及建议等给予及时反馈。

(三)资料收集:择期手术病人的平均住院日、平均住院费、等待手术的时间、病人对护理人员的满意度及护理人员的工作满足感等。

(四)统计学处理:所有资料均用Foxpro建立数据库,运用Foxpro和SPSS软件包对结果采用t检验和χ2检验进行统计分析。

结果

(一)CNP对甲瘤病人的影响():实验组入院术前等待天数减少,平均住院日缩短,差异有显著意义。

(二)CNP对子宫肌瘤病人的影响():实验组平均住院日、平均住院费用和术前等待天数均减少,差异有极显著意义。

(三)病人的满意度增加:甲瘤实验组为98·96%,对照组为96·78%;子宫肌瘤实验组为99·55%,对照组为96·68%。

(四)护理人员的工作满足感增加:护理甲瘤实验组的工作满足感为89·4%,而对照组为55·6%;护理子宫肌瘤实验组的为100%,而对照组为72·92%。

讨论

(一)CNP可提供有效的护理指导:以往在我院采用传统的护理计划指导护理实践,由于临床护理分工以任务为主,难以向病人提供主动、连续的护理。同时由于水平及能力不同,使护士在全面、准确和及时观察病情变化方面欠缺,因此护理计划被认为是一种加重工作负担的忙碌表格。此外护士与病人缺乏交流也是引发医疗护理纠纷的原因之一。以上不足影响了护理工作的质量和工作效率。CNP是经多学科委员会审定的科学、实用的护理路线图,其每日工作重点和内容均随病情发展所处的不同阶段而不同,减少了护理人员工作的盲目性,可使其有预见和有计划地工作。同时也使病人进一步明确自己的护理目标,自觉参与到疾病康复过程中来。经两病种运用CNP的对照比较,实验组均减少了平均住院日,提高了工作效率。

(二)CNP可提供有效的护理协调:CNP的表格设计和修改是通过医生、护士、营养师、理疗师及麻醉师共同进行的。这些不同学科的专业人员共同讨论解决护理过程中的问题,排除了不同专业之间的障碍,也让各专业人员能够明白自身的角色及其它专业在病人康复过程中所提供的服务[5]。另外,CNP可以给新毕业或低年资的医生提供一些合适的指导。由此可见CNP能够有效协调组织病人的治疗护理工作,增强了医务人员的团队精神。Riches等[6]指出:CNP增加了医护人员之间的信息交流和传递,减少了中间环节,为病人提供最佳的优质服务。由于工作协调,提高了工作效率,减少了医院资源的浪费,从而降低了病人的医疗费用。实验组与对照组相比,平均住院费减少了273·44元,降低不够明显,可能与路径的设置及所有医务人员的工作是否都沿CNP内容和图示进行有关。而子宫肌瘤实验组与对照组相比,平均住院费减少了677·85元,差异有非常显著意义(P<0·01)。

(三)等待手术的天数减少:从、2结果可以看出,甲瘤实验组等待手术时间下降了1·52天(P<0·05),子宫肌瘤实验组等待手术时间下降了1·98天(P<0·01),说明CNP可减少住院日和减少住院费用。

(四)病人的满意度增加:应用CNP指导护士按时间框架及病情的动态发展,每天向病人解释有关病情、护理目标及治疗护理进展。同时宣教疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导,进行健康咨询,加强了住院期间的健康教育,增加了病人的满意度。

(五)护理人员的工作满足感增加:应用CNP作为护理记录表格,完成的目标有护士签名;未完成的工作内容或病情变化,用“×”标示,需注意追踪完成。这样保证了护士有更多的时间接触病人,又减少了表格记录发生的错误,因而受到护士的欢迎,增加了护理人员的工作满足感。从发放调查表的结果显示,护理实验组的工作满足感均有上升。护理人员认为与以往的各种疾病的护理计划相比较,CNP是一种帮助明确工作方向的表格。

(六)增加病人的自护能力:CNP已图标了某一类型诊断病人的护理目标和治疗目标,使病人能够预知自己的住院护理目标,积极主动配合护理工作,依病情按时完成或提前完成护理计划,将被动变成主动,增进了病人的自护能力。

(七)CNP对医疗改革的反思:目前医院科室核算模式[科室奖金=(科室收入-科室支出)×提成比例×医疗质量评分%×病人满意度%]中,没有充分重视医疗成本,由于医疗供求关系的复杂性和特殊性,科室降低医疗成本的意识不足,因而住院费用居高不下[7]。《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》明确指出,在市场经济条件下,加强医疗成本管理,减少卫生资源的浪费,努力减轻病人费用负担是当今医疗改革迫在眉睫的问题[8]。国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体,又快又好又省的医院服务才能吸引更多的病人,满足病人的需要,也才能经受住社会的选择[9]。以单病种质量标准落实保证诊疗质量已成为顺应医疗保险制度推行的一项重要工程[10]。CNP作为护理管理的新模式,容入了成效管理的概念,将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为为病人实施最佳护理的一个重要内容。由多学科委员的共同努力,以及护士在日常工作中的干预和监控作用,通过减少一些不必要的化验和治疗,减少术前不必要的等待时间,增进病人的自护能力而达到缩短平均住院日及降低住院费用的目的。这正是当今医疗改革中可以借鉴的护理管理模式。以病人为中心的护理模式,不仅应注意护理程序的应用,亦应注意护理效果。