人工气道管理的护理

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1吸入气体的加温、加湿管理

正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用,[1]当建立人工气道后,吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥,其发生率达30%~66%。[2]造成:①黏液纤毛系统损伤,使其清除异物的能力大大减低;②引起呼吸道炎症,可使呼吸道黏膜糜烂、溃疡,导致细菌感染。有实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。[3]同时,湿化疗法也是机械通气(MV)中防止和减少并发症,保持呼吸道通畅的一个重要措施。MV中湿化液量根据痰液的性质决定,24h湿化液量以200~220ml为宜。在临床应用中,湿化液宜选用0.45%的氯化钠注射液,吸入后在气道内浓缩,使之接近0.9%氯化钠注射液,对气道无刺激。扬晶等[4]提出的小雾量、短时间、间歇雾化法,每2h雾化吸入10min,可增加黏膜用药浓度,达到局部预防、治疗感染的目的;避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张,增加肺内分流,引起患者血氧分压(PaO2)下降。

吕淑华报道[6]用微泵控制生理盐水,以每小时5~15ml滴入湿化液与常规方法比较,临床湿化效果满意。而适宜温度的气体可使气管、支气管扩张、并有防止气道痉挛的作用。近年来临床使用的加热导线型湿化器,可以调节吸入管道气体的温度,使之保持32~36℃的范围内,避免气体在管道内形成冷凝液,降低了呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率。[7]因此,建议临床将氧气通过加温蒸馏水湿化,保持管口气雾温度在32~36℃,达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的,利于患者自行咳出痰液。Martins等[8]报道使用加温湿化器,与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较,明显提高通气气流的相对湿度和温度。另外保持病房空气的温、湿度,也是降低气道干燥的途径之一。

2吸痰的管理

由于气管导管的影响,致呼吸肌疲劳,咳嗽反射力下降,必须依靠气道分泌物引流才能保持呼吸道通畅。但吸引不能做为常规操作,只能在必要时进行,[9]如病人咳嗽无力、呼吸抑制或清醒的患者主诉有憋气感,同时听诊有音、用呼吸机的病人通气机压力升高,氧饱合度(SpO2)或氧分压(PaO2)突然下降时,提倡一次性吸引,插管最多不应超过2次。[10]在护理操作常规中每次吸痰不超过15s,但动物实验研究表明:在26.7kPa压力下持续吸痰10s或间断吸痰10s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死,[11]工作实践中也发现过多的抽吸反而刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多;常常病人一听到吸引器的声音,就感到憋气加重,反射的引起体内SpO2的下降;同时也增加VAP的发生机会。如果刺激气管的隆凸,还可诱发病人剧烈咳嗽,增加病人的痛苦。在吸痰过程中,负压应限于10.64~15.96kPa,较高的负压会加重肺不张,低氧血症和创伤的危险;[12]目前许多研究者建议,在气管吸引前、中、后采用高氧合高充气,以预防吸引后PaO2下降,同时吸引管应选择外径小于气管插管内径的1/2,吸引时当氧气被吸出的同时,使空气进入两肺,以利于持续负压以免引起肺不张,[9]在病人使用MV时,吸痰应由浅而深,禁忌一插到底,以免将气管外部的痰带入气管。临床使用一次性吸痰三通管,在MV中不需要分离联接呼吸机,达到减少污染途径、简便操作。

3气囊的管理

由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素,理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。要保持在2.45kPa以下,即低于正常的毛细血管灌注压。[13]目前认为[14]气囊定时放气是不需要的,主要依据是:气囊放气后1h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。但非常规性的放气或调整气囊压力仍是十分必要的,放松气囊时最好2人操作,边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物。我们利用气囊测压表科学地为机械通气的病人气囊充、放气,保证了护理工作的准确无误;气囊放气时要求病人一定要取平卧位,先吸气管内痰再吸口鼻中分泌物,以避免由于痰多而出现气囊测压不准的高压力显示和由于漏气造成坠积性肺炎的发生。

4人工气道感染的管理

人工气道的建立使气管直接向外界开放,失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用,可造成细菌沿气管—支气管树移行,气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和VAP。[15,16]尤其是MV患者,发生医源性肺部感染的机会增加4~66倍,但病死率却高达25%~50%居首位。[17]因此在护理工作中要切实做到“待气管如血管”,严格无菌操作规程,降低医源性气道感染的机会:①保持室内空气新鲜,定时通风,保持室温20~22℃,湿度60%~70%。病房地面用1%优氯净溶液擦试,4次/日;空气用紫外线消毒,每日2次;严格控制探视人员;②对有创性治疗器械、材料如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品,避免交叉感染。对污染的物品、排泄物严格按照规定处理;③加强口腔护理,根据口腔pH选用口腔清洗液,减少口腔细菌的定植。

临床上应用三联液5ml(100ml生理盐水含二性霉素B50万U,多黏菌素E50万U和妥布霉素8万U)咽部雾化,对减少VAP的发生有重要意义;④吸痰时严格无菌操作,吸引器导管、连接管每天清洗消毒,遵循先气道后口腔的原则;避免因呼吸道分泌物清理不彻底而造成感染因素;⑤呼吸环路是细菌寄居的重要部位,有专家报道呼吸机管道可以每7天更换一次,降低VAP的发生率。[18]对MV病人每24h做1次呼吸机管路相关部位的细菌培养,如气管插管连接处培养出细菌,需及时清洁呼吸机管道及接头;并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养,从而指导临床用药;⑥MV病人因不能正常进食而留置胃管,留置胃管的护理不当将导致胃液的反流、误吸;据报道误吸性肺炎发生率为10%~77%,[19]并常在气管切开后72h内发生。

病人口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源,0.01ml口咽分泌物含有106~108个细菌。[20]人工气道MV病人保持平卧是引起误吸的最危险因素。[21]解放军总医院尸检诊断13例吸入性肺炎中,有6例是长期鼻饲者。[22]因此护士应掌握预防对策,重点是病人的卧位,对MV病人病情允许时头部可抬高30°,尤其是鼻饲时,头部应抬高30~45°并至少保持1h。除加强卧位护理外,还采取少量多次分顿喂食,并在胃镜引导下将胃管置入空肠,降低胃容量,减少胃内容物的反流,[23]达到降低肺部感染机会。气管内滴注生理盐水一直做为一项常规护理操作应用,近几年国内外的研究证明:吸痰滴注生理盐水可以导致血氧饱合度下降,并有许多增加感染的机会。[24]国外新的护理操作常规中[25]已取消了此项操作。

综上所述,护理同仁们在人工气道管理中采取各种有效措施,有针对性地对气道的温、湿化,清除气道分泌物,控制感染等方面进行深入的研究改进,不仅有利于患者早日拔除人工气道减少并发症,同时,也提高了病人的生命质量,有较好的社会效益。