压疮护理新进展

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1病因及危险因素

压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素。年龄、吸烟、低血压(尤其是舒张压)、动脉硬化性心脏病、糖尿病、认知功能损害、营养不良,贫血等都是发生压疮的危险因素。

压力是受力面上所承受的垂直作用力,是最重要的致病因素,并与受压时间密切相关,高压时形成溃疡比低压时快,当压力超过毛细血管平均压4.27kPa[2]时,会使皮肤血流停顿,由于淋巴滞流蓄积,厌氧代谢废物也易促使组织坏死[3]。压力经皮肤由浅入深扩散,呈圆锥样递减分布,在深层多聚集于骨的隆起部位。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变性坏死。萎缩、消瘦、瘢痕及感染的组织,增加了对压力的敏感性。

剪切力是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平行滑动的力量[1]。剪切力作用于深层,引起组织的相对位移,能切断较大区域的血液供应,因此它比垂直方向的压力更具危害。如仰卧病人抬高床头时的身体下滑倾向,坐轮椅病人的身体前移倾向,均能在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力,常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支,产生其供应区的大片组织缺血缺氧。老人因皮肤生理、免疫改变,使其屏障能力、血管功能等减退,易受剪切力之害。

摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时,在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。摩擦力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性。临床上铺面皱褶不平,存有碴屑或搬动时拖拽扯拉病人,均产生较大摩擦力。

潮湿可由大小便失禁、出汗等引起,导致皮肤浸渍、松软,易为剪切摩擦力所伤。Allman指出:大便失禁时由于有更多的细菌及毒素,比尿失禁更危险,这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化[3]。吸烟是发生压疮的重要危险因素,现时吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关[4]。然而如果吸烟者停止吸烟,其压疮危险性就显著减低,且吸烟的不良作用可部分地被逆转[4]。认知功能损害也是压疮的一个重要危险因素,意识不清者,较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化,脑血管意外病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。

营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一。低血红蛋白(120g/L)这一客观指标的预测效果极好,低白蛋白血症是发生压疮的一个先前原因,而非压疮所致的结果,血清白蛋白<35g/L者发生压疮的可能性是对照组的5倍[4]。

贫血也是压疮的主要危险因素之一,血球压积<0·36和血红蛋白<120g/L是较好的化验剪切点,对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[4]。

2并发症及其危害

压疮的主要并发症是感染。由于皮肤屏障作用丧失,创面暴露,且常被粪尿污染,感染发生率极高,包括脓肿、骨髓炎及败血症等。压疮感染出现并发症在住院条件下死亡率可达50%[5],是7%~8%的脊髓损伤病人的直接死亡原因[4],老年病人与压疮有关的死亡率为23%~37%,发生压疮的老年人较无压疮的老年人,死亡率增加4倍,如压疮不愈合,其死亡率增加6倍[1]。

3压疮的整体护理

3·1对危险因素的评估是预防压疮的关键目前常用的评估方法有Norton5种参数评分法[1];Ander-son主次指标记分法[1];Braden评分法等[6]。运用有效的评分方法可以帮助护理人员,找出哪些处于高度发生压疮危险中,需要及时处理并采取措施的病人。经验证明,坚持分级评分对预测压疮危险的病例和老年人发生压疮、发展、恶化都有积极意义[7]。

3·2压疮重在预防让病人尽可能地运动是最早的和最有效的预防措施。要达到95%的预防率并非是不可能的。对具有多项主要危险因素的病人进行重点护理和治疗干预,可使有限的医疗护理资源合理分配,从总体上提高压疮的预防率,不仅明显有利于病人,还能减轻医疗纠纷的发生率。

3·3局部减压和各种减压设备的应用定时翻身,每2h一次,给病人放置正确体位和姿势,经常改变重量支撑以减少压迫,使用软枕、海棉垫等保护设备。各种高科技床如缓释气式气囊褥垫床、交替压力气垫等设备,应根据病人具体情况合理的选用。

3·4保持床铺的清洁干燥避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激,经常为病人更换床单,清洁皮肤并使用防湿乳剂等。

3·5减轻皮肤的摩擦使用吊架或转/提式床单帮助病人在床上移动,避免抬高床头30°以上,使所受剪切力达最小。按摩持续使用至今,但在70年代后期有人怀疑其可靠性[8]。更深入的研究表明按摩过多有损组织,按摩一分钟后可出现脉搏增加,静脉含氧量降低,皮肤湿度降低等问题[8]。若皮肤出现轻度发红,则提示皮下组织存在大范围循环障碍,用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化,故发红部位禁用按摩[9]。

3·6加强营养营养不良能影响创伤愈合,虽然营养不良和脱水不会引起压疮,但能使皮肤失去活力和减少皮肤弹性,增加了压疮的危险。同样地体重下降和肌肉消瘦减少了病人皮肤和骨头之间的自然缓冲作用,增加了对压力损伤的易患性[10]。丰富的蛋白质摄入,可以预防压迫性损伤,维生素和矿物质在构建新组织和对损伤组织的愈合中都是十分重要的。

3·7创面的处理和保护对压疮创面护理前,应先检测溃疡的大小、部位、分期和外观(肉芽组织、坏死痂、腐肉、渗出),再根据创面情况选用机械清创术、化学清创术或自溶性清创术等方法进行清创[7],使用37℃的温盐水冲洗创面可以去除坏死组织和异物,达到减轻感染促进愈合的目的。在创面由肉芽组织覆盖、感染局限、创面周围上皮向肉芽边缘生长的阶段,做好创面保护非常重要,保持创面湿润以利于肉芽组织的旺盛生长,可选用湿盐水纱布、水凝胶、聚乙烯薄膜等湿敷,提供湿润的环境。

3·8药物的应用创面局部使用抗生素的效用是不准确的,抗生素仅消除了伤口不愈合的感染因素,此外抗生素没有其他积极效力[8],且对活组织具有破坏性,建议在任何情况下均不要滥用,即使使用也要小心,而且需限制时间。最近的研究认为碘可以刺激组织生长,在缩小溃疡区域、减轻疼痛、清除脓液和刺激肉芽生长方面均有效[8]。

3·9病情的观察任何病情改变都将导致护理计划和措施的改变,准确的记录、伤口的评估、护理计划的制订,提高了护理质量,反之将影响到治疗效果。伤口与治疗的同步记录,可使责任护士掌握治疗方案的更改原则,而护士应在每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划。

3·10心理护理和健康教育给病人做细致的思想工作,教育病人减少剪切力和受压的种种危险因素,对预防或减少压疮的发生是很关键的。耐心教育病人采取多种方法来改变行为,普及压疮预防知识,有计划地做好随访工作,是可以减少压疮复发的[7]。

3·11对护理人员的要求提高工作责任心,从而减少由于护理工作失误而造成的压疮,提高医护人员对压疮问题危害性的认识,注意知识更新,对新设备新方法正确使用,以及护理科研的进一步开展[2]。