褥疮护理临床实践

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1以往褥疮护理的常用方法

以往在临床护理实践中,医护人员常常根据自己从教科书所学,从杂志上翻阅的,医院或病室常用各种褥疮处理方法治疗护理褥疮。

1·1对已经有褥疮的患者,表浅的褥疮常常由护士处理,难治愈的褥疮常常由皮肤科或中医科或外科医生会诊处理。

1·2对褥疮的处理包括消除易患因素如压力、摩擦、撕裂、浸渍。如防止局部皮肤长期受压,及时清除大小便,保持皮肤干燥,消除剪切压等,对有皮肤破损者常根据各个医院或病室习惯,选择不同的药物换药。

2应用循证护理进行褥疮护理的必要性

2·1不同医院或病室褥疮护理的临床实践差异极大,以Ⅲ°~Ⅳ°褥疮伤口换药所用药为例,可使用各种不同中药,黄连素,溃疡粉,万古霉素,庆大霉素,头孢类青霉素等。有的病室常规使用,而有的病室从未应用,这些临床实践的差异超过了临床的、人口的以及地区的特点差异所能解释的范围,令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑。而循证医疗护理则可以缩小这些差异,从而规范医疗护理行为,为病人提供合理的服务。

2·2病人对健康需求的增加

由于经济的发展、人们知识水平的提高以及对费用的考虑,患者往往希望得到既经济又有效的医疗护理服务。何种措施能满足这些要求?只有以证据为基础来选择才能满足病人的需要。

2·3医疗费用的逐步增加

目前我国人均医疗费用的增长超过了经济增长的速度,如何选择既低廉又有效的措施为病人服务,以缓解这种矛盾,并且为类似的病人提供规范化的措施。

3应用循证护理对褥疮进行护理

3·1首先全面收集病人的有关资料,针对病人个体提出具体临床问题,褥疮评估:原发部位、分期、大小、有无窦道、深层破坏、渗出物、坏死组织、存在或潜在的肉芽发生及上皮形成。评估不同个体资料:年龄、性别、病史及体检、病人主诉、营养评估、疼痛评估、心理社会评估(精神状况、认知能力、有无抑郁、社会支持、药疗情况、饮酒及药物滥用,目标、价值、生活方式、文化、民族、压力等)。护士根据具体病人发现问题包括治疗、预防和愈后,及病人、家属的提问,将其转化成可回答的临床问题。

3·2根据提问,全面收集有关研究证据,主要从数据库包括:Evidence-basedMedicineReviews,TheCo-chranelibrary及MEDLINE中所提供的医疗干预实验的SR及RCT资料库。

3·3评价研究证据,除评价证据的真实、重要性外,还应该注重其实用性,如病人的情况与SR的结果是否有差异,SR的治疗措施在本病室是否可行,本病室是否有空气—液化床,低—气—损失床等,SR的措施对病人的利弊,病人及其家属对SR推荐疗法的效果副效果的评价及决策如何,是否接受,如病人因为疾病能否按时变动体位,是否有经济能力使用气垫床、溃疡贴,是否愿意外科清创及肌肉表皮皮瓣术等,再进行循证实践。

4循证护理的实践促进临床护理[1~3]

以褥疮护理为例,通过寻找科研证据,促进临床护理人员阅览大量专业相关资料,突破了只限阅读单一教科书及有限的专业杂志,促进专业知识更新。纠正长期临床经验而采用的非正确的临床措施:(1)褥疮预防的措施中,卧位病人的翻身,许多病室常常要求护士协助病人置侧卧90°,认为可完全消除背部及臀部受压,未注意此体位对大粗隆和外踝产生很大压力,应该从仰位翻身至右斜或左斜30°。对坐位病人的褥疮预防,临床上常用的枕头和橡皮圈垫臀部可引起局部压迫和减少血液供应,应采用以高密度泡沫或塑料或硅胶做成的垫子可以减少对骨骼突起部分的压力。

抬高床头减少背部受压,但可加重臀部受压,应在疾病和其他限制条件允许的情况下,保持床头最低高度,限制床头抬高时间;(2)褥疮的预防和治疗常常注意局部,忽略病人的整体情况。对久治不愈的褥疮,常常局部不断更换药物,忽略基础疾病贫血、感染、浮肿、糖尿病等,忽略不良或处于边缘的营养状况及周围组织仍有受压等;(3)临床常常用碘酒、碘伏、双氧水、醋酸等清洁、消毒伤口,这些措施可影响伤口愈合,通常情况下应该用生理盐水清洁伤口;(4)对褥疮伤口,临床有时作拭子培养,而所有的褥疮都有细菌繁殖。对没有感染临床症状和体征的压迫性褥疮,没有必要常规作伤口细菌培养。如有菌血症或全身性感染的症状和体征或压迫性褥疮延迟愈合,则需要作伤口分泌物培养和细菌敏感试验。

在循证护理临床实践中,寻找证据,检索相关文献,可了解相关临床问题的最新信息,了解相关问题目前研究的欠缺方面,作为自己临床研究的课题。

5褥疮护理中的最佳证据[1]

最佳证据即为两个或两个以上的临床随机对照所证实的,也称为A级证据。提出:对褥疮患者伴有菌血症、脓毒血症、明显的蜂窝组织炎或骨髓炎,应适当全身抗生素治疗。评估褥疮的复发,作为褥疮照顾正在进行的组成部分;照顾给予者应该为褥疮患者提供有关如何减轻局部受压,每天的皮肤检查,间断性翻身技术的教育和指导。通过有效的伤口清洁和清创术,最小化褥疮的细菌侵入和提高伤口的治愈。认为开始两周局部抗生素治疗没能治愈的清洁褥疮或经过2~4周的最理想病人保健仍然持续有伤口分泌物产生的褥疮,治疗时应选用有效地对抗革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及厌氧菌如烧伤宁,三重抗生素等。目前尚无明显的证据表明电磁疗法及超声治疗对褥疮治疗有效,由于随机对照实验及研究总病例数均较少,这两种疗法的益处及有害性不能被证实或排出。