浅议循证护理实践研究

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1EBN的概念与产生背景

EBN的产生源于循证医学(evidence-basedmedicineEBM),[2]是1991年加拿大McMaster大学AlbaDicenso教授提出的。其观点迅速得到普遍关注与研究。EBN意为“遵循证据的护理学”。可定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制订护理措施。

EBP是依据科学证据为基础的临床实践,是指整合病人主、客观资料与科学研究证据为最佳状态。[3]它既是服务对象的需求,又是护理学发展的必然。服务对象的需求即是EBP的外在动力:医疗费用支付者时刻关注所付费用与所享有的护理措施是否等值;便捷的医疗条件为病人提供了多重选择就医的机会;人们日益增长的对疾病过程、治疗知识的了解。所有这些都对护理实践的科学方法和实际价值提出更高要求。[4]护士介入EBP的必然性即内在动力在于:医学问题和医疗干预中的护士参与;护理问题和护理干预;描述问题、干预和结果的规范化语言在护理过程中应用。解决病人健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。最好的护理研究证据不仅可以否定曾经已被接受的临床护理措施,也将随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。[5]

1998年加拿大与英国共同创刊了《循证护理》杂志(《Ev-idenceBasedNursing》)。Internet出现介绍EBN的网站[6]和Online杂志(如:),提供EBN研究新进展,并共同讨论。各种循证实践、循证研究、循证指导已在各大学、护理中心、大医院开展,大多数护士长、研究者、教育者和质控部门都已信奉EBN。

2EBN促进独立护理学科体系形成

护理学虽然受到世人和有志之士的关注,但就学科而言,有许多护理手段仍停留在约定俗成的习惯与经验阶段,缺乏科学依据,甚至存在错误的观点与方法。Cathryn[7]说:直至8年前当病人骨隆突处受压发红(褥疮早期),护士还去按摩,促进血液循环,这种治疗当时很普遍。但随着研究进展,按摩压红局部的效果彻底相反。按摩皮肤,实际上损伤组织,护士必须停止这种实践,这是研究的结果。真田弘美经过7年的研究,开发出褥疮防治标准,按此标准护理术后和临终病人,使褥疮发生率分别从9%、50%下降至0和10.5%。[8]由此可见,EBN打破了我们传统的思维和工作模式。现在许多医院的护理部已将临床实践中应用的疼痛护理、妊娠护理、皮肤护理、卧床护理、术后运动、病人自理技术列为研究对象。我们的每一次临床实践都应有科学的研究证据作指导。我们必须承担起———为护理活动结果负责的职业护士基本职责。[9]

印第安洲大学Asther教授说:对我来说,EBN意味着护士再也不是侍女,经过多年努力,护理学科已经争取到不同团体的尊敬,我们所做临床护理措施的事情来源于护士所做的研究结果,没有EBN,我们将滑回过去:“护士不能真正了解自己所做的任何护理实践的依据。”[1]EBN不仅仅是一种理念。它是高科技时代,护理顺应时展的必然产物。它是新的医学模式下护理实践的工作模式。EBP为护士提供更加个性化,更加有效,最新型的护理提供了机遇,从而取得最佳的临床护理效果。通过应用证据使最好的实践代替现有的实践,使得护理保持与最先进的医疗技术和医疗设备进步的一致性,保持护理学科的活力。

3循证护理实践

在临床工作中,许多护士面对病人的资料无法正确判断;面对护理问题缺乏正确的、有科学依据的措施。EBP从临床护理问题出发,经过科学研究方法进行论证,提出临床实践的理论依据,通过系统评价在临床专家的指导下运用于临床实践。[10]EBP包括以下几个重要环节:

3.1医院与大学(EBP支持系统)的密切合作[11]

随着EBN的发展,越来越多的护理问题期待研究证据,大量护理科研工作者的涌现,使护理学形成一种以研究为基础的专业,在许多著名的大学、护理中心(如CSM中心的资源部),都有从事研究各种复杂护理问题的科研组。他们与许多学科的研究组一道工作去研究改善疼痛护理,护理干预、PACU护理、护理观察、病人满意度等以临床需求为研究目标的工作。[12]因此,研究者、临床专家、护士应该是EBN研究密切的合作者。大多数护士长强调研究与实践之间需要密切的协作与联系,她们认为这种联系必须建立在两个难得的而又相互补偿的方式上。首先研究者与实践者必须在研究重点上合作。[13]因为护士直接提供护理,能以最好的角度提出什么问题需要研究解答。其次,实践者(临床护士)需要很好地应用护理研究,以确定更加循证的实践。这种协作包含每年的交流会和研讨会;护士与作者交流以及网络传播。维持这样的合作有助于研究结果更快速地运用于临床,最终病人获益。

3.2系统评价[14](Systematicreview)

EBN一个重要的变化是对大量纷杂的研究信息的科学处理。集合单个样本量不大的实践联合起来进行分析,减少偏倚。它不同于一般的综述,是一种临床研究方法。它全面收集相关的所有研究并逐个进行严格评价,筛选出质量合格标准者,进行定量分析、合成和统计学处理,得出综合、可靠的结论的过程。[15]包括中国在内的13个国家的Cochrane协作网,旨在通过制作、保存和更新循证护理研究中的系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,帮助医务工作者制定遵循证据的决策。[16]

3.3临床护理专家的新使命

在过去的几年里临床研究、健康服务研究、护理质量研究等所有护理焦点问题的研究有了引人注目的发展。但是由于研究者的语言充满了RCTs术语,统计分析繁杂的描述,加之护士每天在临床工作10~12h很少有时间去评价这一复杂的研究,致使这些研究难以发现、翻译并引入临床实践。许多护理经理还看不到他的护士与病人共同出席最新疼痛管理技术会议的重要性,因此把研究成果应用于临床实践还必须有许多重要的中间环节。现在许多医院的临床教育者或临床护理专家已经担当了这一使命,他们负责发现、理解、翻译和执行护理研究结果,然后与科研组一道去拟定能被护士使用的要素,或用CD-ROM模拟训练指导临床护士去进行临床实践。标准化的研究结果易使临床护士产生极大的兴趣和热情,使得循证实践也能像某个护士阅读某一实践学说综述一样简单。[9]

3.4临床护理实践者

护士最终将EBP合理地运用病人身上。要求护士具有EBN素质,即能理解、接受科研证据,又能运用自身所具有EBN技能,整合病人复杂的资料与真实可靠的证据,尽量减少不确切或错误的决策,才能为病人提供个性化的最佳护理方案。循证护理的倡导者Nancy[1]说“临床护士如果关心的是临床工作,那么必须涉及循证护理。每个护士必须承诺为了护理实践而作为EBN‘用户’”。护士发现和使用科学文献,以减少与临床决策的不确定性,对临床护士提出更高要求。[17]

3.5效果评价

EBP是一个动态发展过程。效果评价反馈有助于护理研究质量提高,使得EBP更丰富、更确切。EBP并不单指利用系统评价后的护理文献作为制订护理措施的依据,还指利用医院现有的各种诊断、监护、治疗仪器的客观指标为制订护理计划的依据,并依据临床客观指标对护理效果进行评价。[18]

4机遇与挑战

EBN为护理学的发展既提供了机遇又提出挑战。信息时代为知识共享提供了条件。但是全球信息的庞大与冲突又妨碍了有价值研究的应用。研究显示:较长的临床指导标准妨碍使用更合乎科学基础的方法应用于病人护理。现在大样本的RCTs、流行病学调查、回顾性分析等研究手段运用循证研究,实验室数据、血液流变学指标、问卷测量结果、临床监护数据已成为EBN的重要依据。[19,20]但研究显示[1]“金标准”却不能教会护士怎样抚慰为患儿求医的父母的焦虑。并且一些护士的研究报告对医生很难有说服力,甚至在他们拿出证据的时侯也同样如此。根椐1999年在线杂志报告,阻碍护士使用循证实践的因素包括缺乏时间、没有行政支持、不易接触研究杂志、医生的反对,明确研究报告的困难和惯性工作抵抗变化等。不能有效阅读他国语言是中国护士开展EBP最大的障碍。Rowell担心护理人员不足可能使护士花时间参与研究或教育更为困难。[10]临床护理专家和循证实践骨干短缺,使过多的护理实践空白需要去研究成为困难。

专家呼吁EBN应从学校教育入手,护士学校教程应以EBN为重点,培养学生在临床工作中理解、应用、实践EBN的能力。EBN打破了轻视研究基于习惯的传统,终身学习成为必须。去实现以研究为基础的实践是伟大的,但需要关注方法、来源,尽管已有数据库信息系统已经包括护理实践的主流,但在临床运用中还应把握护理相关实践的尺度。尽管EBN面临许多困难,但循证实践比任何时候更重要,她有能力使护士为病人提供高质量、有价值的护理。