护理风险管理研究

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1护理风险管理(NursingRiskManagement)概述

护理风险是指在护理过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者伤残或死亡后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂、存在于各个环节、风险后果严重等特性[1]。对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理风险管理。

目前世界上，尤其是发达国家非常重视医疗护理风险的防范与管理工作，建立了较为完善的风险管理机制。美国哈佛大学于1991年在纽约进行一项医疗风险研究报告中表明，有45%的病人在住院期间受到伤害，从而导致病人延长住院时间；美国医疗风险管理机构研究结果显示：医院如果能够掌握存在各个环节的风险所在，那么风险发生率会大大下降。1993年香港医院管理局所辖医院开始系统地进行医院风险管理工作，1997年专门聘请了顾问公司，为医管局的风险管理模式提供专门的咨询意见[2]。

我国医院管理多注重效益和效率，风险意识不强，风险管理处于起步阶段，缺乏系统的调查研究；护理风险管理更是薄弱环节，由于受传统护理习惯的影响，护理人员多按医嘱被动工作，对潜在的、无形的工作重视不够，护理人员法律意识淡薄，缺乏危机意识、风险意识，目前尚无有效风险管理组织[3]，风险管理机制不完善，对护理风险管理尚未被提到重要议事日程。

2护理风险管理程序

2.1护理风险的识别（NursingRiskIdentification）

护理风险识别是护理风险管理的第一步，是整个护理风险管理工作的基础，主要任务是分析、识别护理服务过程中可能出现的风险事件。常用的护理风险识别技术有三种：一是通常从多年积累的临床资料入手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人员等。第二是工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件。第三是调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完善工作流程图。

2.2护理风险的评估（NursingRiskMeasurement）

护理风险评估是测定护理风险发生的概率及其损失程度，它是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标，一般频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大[4]。

2.3护理风险的管理技术（RiskManagenmenttechnology）

护理风险管理技术是针对经过风险识别、风险评估之后的问题采取措施，是风险管理的核心内容[5]，主要有以下几种。

2.3.1风险预防（RiskPrevention）:即采取积极措施预防风险事件的发生，如通过护理风险教育、风险监控和管理，增强护理人员的风险意识和责任意识，加强护理设备的维护等达到风险预防的目的。

2.3.2风险承担（RiskAcceptance）：又称风险自留，是指将风险损失的承担责任保留在医院内部，由医院自身承担风险，对于风险发生频度不高，预计赔偿额在医院支付能力之内时，可采用这种对策。

2.3.3风险转移（RiskTransfer）[4,6-7]:风险转移主要有保险转移和非保险转移两种方式。保险转移是医院购买保险将风险责任转给保险公司，是最常见的风险处理方式。参加职业保险是对护士自身利益的保护，美国护士在遭到起诉时,保险公司为其支付律师费、专家费、检验费等，每起事件2500美元；起诉期间的职业损失费每天500～7500美元不等[8]。非保险转移是医院通过合同将一定的损失转移给其他合适对象，如无过错使用被感染的血液制品可以转移给血站等。

2.3.4风险回避（RiskAvoidance）:尽量少开展风险高的护理服务项目或者停止提供可能产生某种高风险的护理服务项目。

2.3.5风险法律事项准备（RiskRelatedLaw）:对于一些风险发生率较高的服务项目，在日常工作中应注意准备必要的法律材料，如诊疗护理中可能出现的危险、并发症要详细向病人或家属说明，要求病人家属签字认可，一旦发生风险事件，有法律依据可查。

2.3.6风险教育（RiskEduaction）:美国、日本、加拿大等发达国家非常重视护理风险教育，除了正规教育途径，还提供网上资源[9]。已发生的风险事件是最好的风险教育素材，可利用它向职工进行风险意识教育，吸取教训，防患于未然。

2.4护理风险管理效果评价（NursingManagementEvaluation）

风险管理效果评价是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。看风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某项风险处理方案而减少的风险损失除以因采取某项风险处理方案所支付的各种费用。若效益比值小于1，则该项风险处理方案不可取；若效益比值大于1，则该项风险处理方案可取[5]。

3护理风险管理策略

3.1建立健全风险管理组织，体现预防为主原则

建立多方位、多途径、多视角的护理风险管理组织，成立护理风险管理委员会、专职风险管理人员、科室风险管理小组三个层次管理组织。每层次人员要各负其责，切实做好三级护理风险管理；建立风险信息网络，及时掌握各种信息，发现护理安全隐患；及时评价护理风险管理的可行性和有效性，制订有效预防措施和纠正措施；做到各环节严防细管，体现预防为主原则，把护理不安全事件的消极处理变为发生前的积极预防。

3.2制定完善风险管理制度，确保管理落实到位

完善的制度是确保护理风险管理顺利落实的有力保障。在充分分析评估的基础上,找出高危环节、高危人群、高危时段和高危部门,制订符合各单位实际的规章制度和防范细则;并在实施过程中不断充实完善,从而增强医护人员的风险意识、提高医护质量,减少风险事件的发生[10]。对违反规章制度和操作规程的行为给予警示教育，做到警钟长鸣[11]。

3.3持续护理教育培训，提高风险防范能力

美国、日本、英国等都有专业教育与培训制度，对招聘的护理人员进行严格审查，对在职人员进行持续护理教育和风险意识培训，确保护理人员具备综合专业才能[11]。各级医院应从职业道德和法律意识入手，强化风险防范与化解的教育，不断增强护理人员的责任感和诚信度,增强护理人员的法律意识,提高护士防范护理风险的能力，减少系统内部人为因素引发的护理风险。

3.4改善护患关系，建立抵御风险的共同体

自1983年美国首次把“以病人为中心护理”（patientfocuscare）的概念付诸实践以来，这一新的模式在世界各地得到广泛应用[12]。医学的每一点进步都包含了医务人员辛勤的劳动和汗水,也包含了患者为此付出的代价[13-14];另一方面,作为医学发展的副产品——医疗护理风险的产生,对护患双方都不利，因此要建立良好的护患关系和护理风险告知制度，维护病人知情同意权，并实行签字认可制度，使护患双方共同承担风险，建立抵御风险的共同体。

3.5树立正确风险观，建立良好舆论导向

医务人员和患者双方都要充分认识医疗护理的风险性[15]，医院接受对患者的治疗护理，患者并不是将风险转嫁给了医院，而是医护人员和患者共同承担起了生命和健康的风险。社会上有些人认为患者只要到医院看病就得百分之百地治愈[16]，但医学存在未知性与风险性，即使在医学比较发达的西方国家误诊率也在20%～30%[17]，而在国内误诊常常会造成对簿公堂。医疗护理风险是否发生、何时发生和发生的后果是不确定的，“治病冒风险”的观念要成为社会教育和媒体宣传的内容[18]。

3.6完善护理风险保险，减少风险引发损害

美国、澳大利亚、日本、新西兰等国开展了医疗护理风险保险业务，一旦发生风险，有保险公司出面负责赔偿。目前我国还没有法律依据来制定赔偿金额是多少，这样给司法部门裁定带来很大难度，致使患者认为赔偿不够，医院认为赔不起、赔得冤，所以亟需建立健全法律法规以及强制性的医护保险机制，真正维护患者、医护人员和医院三者的合法权益。强制性医护风险保险制度需要卫生、法律、保险等部门制定详细的规章和具体操作方法，通过社会、医院、医务人员和病人缴纳保险费，共同抵御风险发生后的经济损失。

我国护理风险管理尚处于起步阶段，需广泛而深入地开展研究，通过定性和定量调查分析，探索护理风险发生的规律、特点和高危因素，找出风险隐患存在的深层次原因。建立完善的护理风险预警机制和信息网络，对护理风险实现前瞻性管理和全程动态管理，将风险隐患消灭在萌芽中；建立科学的护理风险评价体系，有效推进科学化、系统化、制度化的风险管理；不断健全风险管理机制，有效规避和转嫁护理风险，以最低成本实现最大安全保障，提高社会效益和经济效益。