循证护理的理论与实践程序
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1.1循证护理起源
循证护理起源于“以实证为基础的医疗”(Evi-dence-BasedMedicine,EBM)实践[4],是结合护理实践而产生的一种护理理论与方法。虽然护理与医疗相比有其独立的专业特征,但从方法学的角度,循证护理正是借助于循证医学的一般理论与方法而建立与发展起来的。因此,可以说循证护理是循证医学的一个重要分支。1991年加拿大学者Guyatt在JAMA杂志上首次使用循证医学这一概念,意思是遵循科学依据的医学[5]。1992年加拿大著名的临床流行病学和循证医学专家Sackett[6]对循证医学的概念进行了整理和完善,将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美结合制定出的治疗措施”。由于循证医学既发扬了西方自然科学实验与理性的传统,又体现了现代医学对病人个人价值观的重视,因而倍受医学专家和卫生管理学专家的青睐。在他们的推动下,循征医学很快发展成为循证卫生保健。由此,在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念[7]。
1.2循证护理产生的条件
①首先是循证医学理论与实践框架的确立,为循征护理建立了指导体系。②几十年护理科学自身的发展,如以病人为中心的整体护理模式等为循证护理的发展打下了基础。③信息网络系统建立,有关临床护理实践和健康服务的相关论文显著增多,以及护士对计算机文献检索方法的掌握,使循证护理有了技术平台。④一些发达国家,例如加拿大、澳大利亚、英国、美国都已经分别成功地建立起以实证为基础的护理中心,产生了大批研究成果,从而为各国开展循证护理提供了可供借鉴的模式。NursingStandard杂志1996年组织倡导成立全球第一个“实证为基础的护理中心”(NHSCRD),总部设在英国约克大学。澳大利亚的JoannaByiggsNHSCRD目前是全球最大的推广循证护理的机构。
1.3循证护理的概念
基本涵义是以有价值、可信的科学研究结果为证据提出问题,寻找实证,运用实证对病人实施最佳护理[8]。Mulhall[9]将其定义为:护理人员在计划其护理活动过程中,将科研结论与临床经验、病人需求相结合,获取实证,作为临床护理决策的过程。它包含了三个基本要素:①可利用的最适宜的护理研究依据如科研成果。②护理人员的个人技能和临床经验。③病人的实际情况、价值观和愿望。这三个要素有机结合,缺一不可。
1.4循证护理与疾病护理的区别
①疾病护理以个人经验为主,护士根据自己的实践经验、高年资护师指导、教科书上的知识以及医学期刊上零散的研究报告为依据处理病人的病情。循证护理既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的大样本的研究证据来处理病情,两者密切结合。②疾病护理中护士所关注的是疾病,其中病是中心。循证护理中,护士关注的是病人,其中人是中心[10]。在治疗过程中,护士有义务将自己从互联网或科克伦中心(Cochrane)以及循证医学及护理光盘上得到的证据如实告诉病人,告诉对方相关疾病的诊疗和护理方法,不良反应,预后甚至价格,供病人根据自己的意愿和支付能力进行选择,这样可有效避免病人不知情产生的疑虑甚至纠纷。③判断某项治疗和护理措施是否有效时,传统的护理所依据的往往多是中间指标或替代指标,如实验室检查结果。而循证护理依据是终点指标,即在人体上进行的临床对照试验和病人的病死率、生活自理能力、生命质量等最终结局指标,甚至包括病人的主观感觉。④疾病护理往往由个人操作即可完成,循证护理需要有足够的时间和精力从浩如烟海的护理学文献中获取足够的可靠的知识,因此广泛的协作就成为必须,包括护护协作、医护协作,甚至单位之间的合作。
2循证护理实践程序
循证护理针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源,寻找最佳的护理方案和行为,再用审视和批判的眼光来评价它能否取得最佳成效,或者开展进一步研究。如此循环,不断上升,达到持续改进护理质量的目的。美国高级护理实践中心将其归纳为四个连续过程:循证问题、循证支持、循证观察、循证应用。
2.1循证问题
包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为方式的疑问。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分,无论何种问题都应将其特定化、结构化。
2.2循证支持
针对问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证依据的有:循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。而专家的经验意见级别最低。评价一篇新的治疗或护理措施在临床上应用结果应考虑3个问题:结果是什么、该结果的真实性如何、结果是否有助于运用治疗或护理自己的病人[3]。
2.3循证观察
设计合适的观察方法并在小范围内实施的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查、护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。
2.4应用实证
在循证支持和循证观察所获得的信息基础上,将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合,做出护理计划并实施。实施中要特别注意对所要改变的护理干预或行为进行批判性分析,如“是否是最佳的护理行为方式?”这一阶段,护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流,也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。
2.5循证护理实践
以“留置导尿管病人更换导尿管时间”[11]为例进行循证护理。①确定临床实践中的问题。留置导尿管病人导尿管更换以多长时间为宜。②文献查寻。通过查寻相关文献数据库,例如美国医学文献检索中心(Medline)、英国循证医学中心(Cochrane)、中国循证医学中心等,有关资料提示对留置导尿管病人临床更换导尿管常规是2周1次,某些医院是每周更换1次。一般硅胶导尿管在使用3~4周后才可能发生硬化现象;美国疾病控制中心推荐的实践原则是尽量减少更换导尿管次数,在发生堵塞时才更换。这样可以避免尿路感染,避免换管时给病人带来不必要的痛苦,减少卫生资源浪费,减少护士工作强度。科研实证提示,导尿管发生堵塞有较大个体差异,其中病人尿液pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值>6.8者发生堵塞的机率比<6.7者高10倍。③将获得的实证与临床经验、病人需求相结合做出护理计划。将留置导尿管的病人根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH值>6.8)和非堵塞类(pH值<6.7)两种进行实施。④通过临床的动态观察、评审、监测以上结论与效果。高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔时间是2周,非堵塞类病人是4周。
3循证护理价值
3.1循证护理能有效提高护理实践的科学性
长期以来,护理实践因其复杂多变而多靠经验的积累与总结。遇到疑难问题时,往往由于缺少足够证据,不免带有经验性、不确定性及变异性。如在20世纪70年代风行苯甲醇作青霉素稀释液,这样可减少儿童打针时的疼痛感,但因此导致大批臀肌挛缩病人,到90年代又风行了一阵臀肌松解手术。循证护理就可以针对护理中的疑难问题,建立专题进行系统的文献回顾、资料分析与评鉴、临床连续性和动态性的观察或对比研究,并结合专家经验、病人意见,拿出最有效的护理方案。所以,循证护理改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为,能有效提高护理的科学性和有效性。
3.2循证护理必然有力地推动护理科研
循证护理是以实证为基础的护理。实证即科研成果、专家经验、病人意见的综合体。显然,科研成果的应用在循证护理中起着至关重要的作用,也就是说循证护理要以一定数量和质量的科研成果为前提。随着循证护理的发展,对护理科研的需求将是无止境的,这就为护理科研开辟了广阔的市场和应用前景,从而有力地促进护理科研水平的提高。事实正是如此,如目前全球最大的澳大利亚的以实证为基础的护理中心,开展了系列专题活动,包括组织专题文献系统回顾,举办短期讲座、培训和研讨会,编辑发行《最佳护理实践》刊物,为临床护理实践提供实证研究,在世界范围内产生了巨大的影响。而这些实证研究是以众多的护理科研成果为依托的,如其中的“压疮的危险因素评估和预防”、“急性疼痛的非药物干预法”等,均是通过组织世界各地专题小组至少半年的相关课题临床研究,总结归纳为实证依据,从而成为具有普遍的临床指导意义的成果的[12]。
3.3循证护理有利于密切医护患关系
目前,循证医学已成为医疗领域的发展主流,它的出现已经或正在使临床医学的研究和实践发生着巨大的转变,众多临床医生自觉运用循证医学的理论与方法指导自己的实践,已取得初步成果。然而,循证护理的研究与实践却明显滞后于循证医疗,显得不相适应。循证护理的加速推行将有利于加强医护间的协调性与一致性,建立起循证医疗与循证护理相结合的临床路径,推动建立医、护、患密切合作的诊治联盟[13],从而为病人提供最新、最科学、最有效的方案实施治疗。同时,循证护理要求把病人的主观意愿、感受作为重要的直接证据,护士会更加关注病人的主观感觉,关心和体贴病人,这无疑会使护患关系更加密切和友善。循证护理也为医疗成本核算提供了依据,要求医护人员在制定医护方案与实施中,充分考虑医疗成本及病人的经济承受能力,制定合理而有效的临床路径,这有利于节约医疗资源和减轻病人负担,具有不可忽视的卫生经济学价值。
4循证护理对护士素质的要求
4.1观念上树立以证据为核心的科学护理理念
现代护理是以病人为中心的护理,对病人负责的精神要求护士在临床护理操作中,必须掌握更多的依据以确保护理决策及实施的正确性。这些依据包括个人的实践经验、高年资护士的意见和指导、教科书及相关论著的记载、国内外相关报告的综合分析等。护士在掌握尽可能多的依据的前提下,从病人的实际出发,采取利大于弊的治疗和护理措施,即从病人的角度而不仅仅是从理论或护士的角度来对待病人。循证护理要求用批判的眼光去审视护理中的常规做法及理论,把科学的实验与理性的传统有机地结合起来,积极倡导和践行一种用实证来决策的思维模式,摈弃过去单纯靠经验护理的思维定势,改变护士的某些个人习惯和行为,强调任何护理决策的制定应将个人的临床经验与现有的可信的临床研究证据完善结合,将护理服务建立在目前所能获得的证据基础上。
4.2努力提高护士自身的循证能力
循证能力是指护士个人的综合业务能力。循证护理与循证医学一样是在健康概念、医学模式转变过程中,随着临床流行病学、统计学、卫生经济学和社会医学的方法学的发展、渗透而逐步形成和完善的[14]。循证护理要求护士有熟练的临床业务技能、护理科研及评价能力、文献检索能力,以及一定程度的医学统计学、专业外语、计算机及网络知识等。就我国目前护理队伍整体状况来看,显然有较大差距。护士的循证能力还表现在一种协作精神及才能上。上述相关能力若不能得到迅速有效的提高,循证护理是很难开展起来的。
4.3重视护理信息资源建设
从全球范围来看,用于发现相关证据的Medline和其它电子资料尚不够全面。中国的Cochrane中心刚投入建设,虽然中国有占世界五分之一人口健康和疾病的宝贵资料可向世界提供独特的诊疗资料和信息,尤其是中国传统中医药对某些特定疑难病症的诊疗护理有特殊借鉴作用。每一个护理人员既是证据资源的利用者,同时也是证据资源的建设者。由于护理信息资源的匮乏,很难为临床护理提供有力的证据资料,也难以进行护理信息资源的国际交流。造成这种状况的一个直接原因就是我国护理人员极少接受有关科研设计、评鉴方面的教育与培训。这就要求广大护理人员迅速增强科研意识,提高科研能力,尽快生产出为循证护理所需要的科研成果来。所有在临床护理一线工作的人员,要注重发现问题、总结经验并及时通过期刊、网络进行交流。还可以向国际Cochrane协作网提供临床研究资料,丰富人类临床数据库,以供他人参考和借鉴,使之成为共同的财富。另一方面,可以分享国际这方面的资源和信息成果,参与国际交流与合作。这样,既避免了科学研究中的低水平重复,又能使我国的护理较好地与国际护理学接轨。
循证护理的开展必须以一定的物质和技术条件为基础。尽管当前面临着如资金投入、人员培养等诸多困难,但随着我国政府及医学界、护理学界对循证医学、循证护理意义的逐步认识,一定会采取积极措施来克服困难,解决问题。
