病人安全文化及护理管理
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1安全文化
1.1安全文化的定义
“安全文化”的概念是在1986年前苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故发生后,国际原子能机构在总结事故发生原因时明确提出的[1]。而客观上安全文化早已存在,只不过通过这场灾难性的事故使安全文化变得更加重要。安全文化是指决定一个组织的安全管理方式和专业程度的,组织中的个人或群体的价值观、态度、感知、能力和行为方式。具有积极安全文化的组织是以在彼此信任基础上的交流、对安全重要性的共识以及对所采取的防范措施的效果的信心为特征[2]。
1.2安全文化的要素组成
目前对哪些要素构成安全文化仍有争议,但有些要素被认为是必不可少的[3-4]:组织的最高层承诺安全,并将其诠释为各级人员共同的价值观、信念和行为准则;提供必要的物质条件、激励机制和奖励措施,使安全承诺可以付诸实施;视安全为第一优先,甚至以牺牲生产和效率为代价;员工之间、科室之间的交流应该是经常的和坦率的;尽管工作量很大,不安全行为也很少发生;要有公开交流,发生的错误能得到及时的报告;崇尚学习型组织,对待问题的态度应着眼于改进系统而不是惩罚个人。
1.3安全文化的演变过程
Westrum最早将安全文化的发展分为3个阶段,病态的、官僚的、以及有生产力的[5]。基于Westrum所发展的模式,HudsonPTW又进行了细分,来解释安全文化演变的过程。第一阶段,病态的(Pathological):安全问题被认为是员工所导致的,员工发生错误时希望不会被管理者抓住。第二阶段,反应性的(Reactive):组织开始认真考虑安全问题,但仅在事故发生后采取行动。第三阶段,精明的(Calculative):安全问题始终由管理者驱动,对于员工来说是强加的,而不是主动去寻求。第四阶段,主动的(Proactive):员工开始参与到安全问题中来,而不仅仅是自上而下的方法。高级阶段,有生产力的(Gener-ative):在组织的各个层次上都能积极参与到安全活动中来,安全被认为是工作内在的一部分[6]。总体来说,我们现在的卫生保健机构已经在认真对待医疗安全问题,因此不会是在病态阶段。但由于其缺乏系统的风险管理,目前也就处在安全文化的反应性阶段,有些情况下可能处在安全文化的主动阶段。
2.1病人安全文化的概念
美国卫生文化和卫生安全专家凯泽教授将其定义为:个人或机构行为的一种整体模式,以共同的信仰和价值为基础,不断努力,将服务过程中可能引起的病人伤害降至最低[7]。
2.2病人安全文化提出的背景
在医疗服务中,不良事件不是新问题。早在20世纪50年代和60年代就有不良事件的研究报告,但是这一问题并未引起充分重视。20世纪90年代,开始有了许多相关的报道。特别是1999年美国医学研究所(TheInstituteofMedicine,IOM)发表了著名的报告“错误凡人皆有:构建一个更安全的保健系统”,报告估计,每年约44000～98000人在美国医院因医疗错误而死亡,远远超过了美国每年死于交通事故、乳腺癌或艾滋病的总人数,估计国家医疗成本上的损失可达170亿～290亿美元[8],这个数字震惊了美国上下,也引起了世界各国对病人安全的高度重视。过去的几十年中,世界各国在卫生保健系统内推行了许多促进安全的措施,如制定各种指南、采用先进的信息技术以及组织结构的改变,但这些努力并没有达到预期的目标[9]。
人们认识到,为了保证这些促进安全的革新能够实现,医院安全文化的转变是必不可少的。比如,在一个认为错误是不能被接受的“惩罚性”文化里,不良事件报告系统将不能克服长期存在的不汇报的情况[10];如果医院员工感到暴露与他们有关的工作程序中的薄弱环节很不舒服,那么一些分析方法改善安全的新技术也很难实现[9]。人们认识到只有在医院的员工中建立一种积极的安全文化,卫生保健系统减少病人伤害事件发生的努力才能实现。安全文化是引导卫生保健专业人员的行为朝着“以病人安全为最优先考虑”努力的一个重要因素。越来越多的卫生保健机构认识到,支持和促进病人安全的文化是改善安全的关键因素。
2.3病人安全文化的要素组成及涵义
2.3.1领导层重视病人安全,并采取积极的行动
对于保障医疗安全而言,领导是一个基本因素,所以建立安全文化的首要步骤是确保领导和整个组织认识到关注病人安全的重要性[11]。卫生保健机构的领导者应该通过实际行动体现其致力于安全管理,培养和支持病人安全文化,这些行动包括促进对安全隐患的公开交流、对员工进行安全科学的教育、提倡把安全作为每个员工的责任等[15]。
2.3.2能及时报告错误,并对系统做出改变而不是惩罚个人
错误报告以及对错误的公开是影响病人安全文化的重要要素,对错误的接受以及发现、报告、交流错误的方式可以反映一个卫生保健机构安全文化的状况[15]。美国医学研究所指出,构建更安全的卫生保健体系的最大挑战就在于改变惩罚性文化,改变在错误发生时责备个人,把错误作为一个改进系统、预防不良事件发生的机会[16]。这样员工就能够暴露错误,组织就能够从错误中学习,从而不断地改善病人安全。
2.3.3良好的团队合作以及有效的沟通交流
另一个创造病人安全文化的重要要素是发展有效的团队,这包括团队合作训练以及改善沟通与交流等来建立病人安全文化[15]。有效的聆听和交流及所有成员间信息的共享,病人照护中各专业人员间的合作和协调,把最好的病人结局作为最优先考虑,对保障病人安全文化都是非常重要的[19]。同时,协作和交流还可以延伸到病人及其家属,鼓励他们参与到疾病的治疗以及护理过程中[20]。
2.3.4崇尚学习型组织,注重教育和培训
在卫生保健机构创造病人安全文化的一个不可缺少的要素,是向管理者、医生、护士以及其他的员工提供安全科学的教育和培训[15],向医院所有的新成员介绍组织的病人安全计划,并对他们进行关于创造和保持病人安全文化的目标以及行动计划的教育和培训。
3护理管理中涉及病人安全文化的举措
病人安全文化作为一种新的安全管理理念已受到了越来越多的管理者的重视,并尝试将其运用到护理管理中,着力培养和影响护士对病人安全的信念和态度,促使其安全护理行为的养成,从而改善病人安全。
3.1病人安全走访
病人安全走访(PatientSafetyRounds)也称为管理者走访(LeadershipWalkRounds),由美国AllenFrankel博士[24]首先提出,它是指医院的领导者应经常到基层去走访,这种走访一般每周进行,询问一些有关病人安全的具体的问题,如:“你认为领导者应该怎么做才会使你的工作对病人来说更加安全?”等,可给领导者一个机会来找出一些安全隐患,讨论其原因,并记录交谈中的一些关键信息,加以分析,同时对系统做出改进。ThomasEJ等[25]采用随机对照研究的方法,来检验管理者走访对护士安全气氛的作用。每个月医院的管理者对干预组的临床科室进行3次走访,询问护士对病人安全的想法,以及哪些做法可改善病人安全文化,将这些建议制成表格,并在可能的情况下做出改变。参加管理者走访会议的护士的安全气氛得分,干预后护士得分显著高于未干预的护士。因此,管理者走访对提高安全气氛具有积极的作用。Campbell等[26]也指出病人安全走访可改善病人安全文化,发展一些预防性策略来解决病人安全问题,是一种具体的、花费少的方法,并认为病人安全走访成功的关键是管理者和医护人员的积极参与。管理者到基层去走访,把他们的安全理念运用到实际工作当中去,同时也可显示高层领导建立安全文化的决心。
3.2自愿报告系统
自愿报告系统(VoluntaryReportingSystems)提供了一个发现错误并从错误中学习的机制。自愿报告系统的范围可以是国家级的也可以是以医院为基础的内部报告系统,信息收集的方法也不尽相同,比如下拉菜单式、开放式叙述等,但从错误中学习的目标是同样的[27]。自愿报告系统成功的关键是非惩罚性的环境、报告方式的简洁、及时有效的反馈[28]。国外许多学者进行了有益的探索,Dixon等[29]在美国得克萨斯州的一所三级医院推行了以网络为基础的自愿、匿名报告系统,12个月后报告不良事件的次数由之前的每月128次增加到175次,且都在24h内进行了汇报。Nakajima等[30]在日本也进行了同样的尝试,系统引入后,许多容易引起错误的环节都得到了改善,且员工参加教学讲座的人数显著增加。他们认为自愿报告系统与安全文化互为因果,可形成一种良性循环。国内目前尚无相关的研究报告。自愿报告系统与安全文化互为因果,自愿报告体系鼓励人们暴露自己的错误,同时向其他人发出警示,长此以往,可形成一种人人关心安全的良好的安全文化氛围,而良好的安全文化氛围又可使人们自觉地将自己的差错等主动报告,这样就可以形成一种良性循环,促进安全文化建设[31]。作为护理管理者,应当改变现在的不利于承认错误的“责备和羞辱”文化,在自愿、保密、非处罚性的基础上鼓励更多的护理人员报告病人医疗护理过程中的不良事件。
3.3团队合作与沟通交流技巧训练
在病人照顾中常需要多学科、多部门的合作,因此团队合作在提供更安全的病人照顾中发挥着非常重要的作用。Morey等[32]采用类实验性研究的方法,将684名急诊科的医生、护士以及技工分为干预组和对照组,并对干预组进行团队协作课程的培训,结果显示:干预组医疗错误的发生率由干预前的30.4%下降到4.4%;干预组的医务人员团队协作行为显著改善;干预组医务人员对团队的态度以及对制度的支持均显著提高。改善组织成员间沟通与交流,当组织中的所有成员都能用一致的方式来进行有效的交流时,那么交流方式不一致所带来的问题就会减少。基于此,Kaiser发展了一种SBAR情境简报技巧,可被应用到卫生保健系统的各个专业团队中。SBAR是指情形(Situation):详细说明情况;背景(Background):描述相关背景信息;评估(Assessment):概括你所发现的问题;建议(Recommendation):提出你的建议[33]。周立宁[34]认为护理管理者应鼓励和培养护士间的团队协作精神,倡导在繁忙的工作中相互提醒、相互监督,弥补工作中的缺陷或漏洞,防范护理差错。员工间的相互监督和坦诚的交流源于相互的高度信任,这也反映了医院安全文化水平。
3.4病人为病人安全
2004年10月WHO成立全球病人安全联盟,并提出了“病人为病人安全(Patientforpatientsafety)”等6个行动计划,将公众纳入病人安全项目,鼓励病人为病人安全把关,教导病人及其家属主动咨询,共同杜绝各种医疗错误的发生[35]。徐筱萍[36]指出医护人员在与病人接触和沟通的过程中,应努力与病人达成“安全共识”,将医疗护理中潜在的危险及防范措施的要点告诉病人,可以帮助我们加强安全防范。与病人及其家属进行公开的交流,鼓励其积极的参与,体现了卫生保健机构“以病人为中心,安全第一”的服务理念,反映了病人安全文化的水平。
3.5各种教育和培训活动
在医疗机构内和全社会开展病人安全文化建设的教育活动,使医务人员了解并执行医疗行为规范,使社会、民众和媒体认识到医疗错误的发生不应只苛责个人,系统与制度的持续改进才是最重要的,从而有利于安全文化的建设与良好、和谐的医疗环境的建立。Ginsburg等[37]在加拿大的两所教学医院,采用类实验性研究的方法,将356名担任临床领导职务的护士分为两组,干预组的护士在6个月中被邀请参加两次病人安全研讨会。在培训前以及第2次研讨会后的4个月,对两组护士进行病人安全文化的调查,结果显示,干预组的护士对病人安全文化的感知显著提高。同时对于医学专业人员来说,不断地练习他们的技术、演练紧急情况下的处理是非常重要的。Wolfgang等[22]在德国的2所医院对所有的医护人员进行了为期1周的培训,如人际关系讲座,模拟情境紧急报告等,结果显示参与者在工作中能更及时地寻求帮助,改善了交流的技巧,并能对特定的工作环节进行改进,使其更安全,改善了病人安全文化。改变文化是非常困难的,因为人们一旦形成一种理解世界的特殊方式,就容易非常顽固地坚持下去[38]。因此,要改善卫生保健机构中的病人安全文化,护理管理者应调动各级人员的积极性,采用多种措施相结合,持续致力于病人安全,将创造和保持安全文化的努力根植于卫生保健系统中。
4小结
病人安全文化的研究对我国护理安全管理的提高和有效的预防护理差错事故提供了一个新的视角。但目前该类研究多为描述性研究,且在我国尚处于起步阶段。因此我们要进一步揭示病人安全文化的影响因素及作用的机制,并采用干预性研究在实践中验证和推广病人安全文化的理论。
