改进护生护理技术的探讨

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1问题

1·1不能体现以病人为中心的现代护理观现代医学模式要求护理服务应以病人为中心,各项护理操作应因人而异,但现行的护理技术操作考评标准却基本上是以技术为中心的。在护理管理和教学中,常把技术训练考核、评比、竞赛作为一种激励手段,鼓励护士(生)按书本背书,按流程操作,却缺乏把训练与临床紧密结合的措施。如为卧床病人更换床单,目的是为病人提供一个整洁舒适的床单位,可是在质量标准中的要求却无法看出以病人为中心,如“中线不正扣5分”“一角不平紧扣4分”“小动作多扣4分”“动作敏捷,10min内铺好”,这种考评标准势必引导护士(生)在更单时只重技术不重人,只图动作快,不顾病人舒适与否。于是在考核中出现许多护士(生)从头到尾一言不发,翻身时快速将病人翻来挪去,而不管病人是带引流管的还是有伤口的或骨折固定的。结果是更单完毕护士满头大汗,病人一脸痛苦和抱怨;又如导尿操作,规定男病人用棉球10个,女病人用16个,连第几个棉球擦何处都有硬性规定,棉球数量不对要扣分,擦洗顺序错误要扣分,这显然偏离了以病人为中心的护理观。临床上需导尿的病人病情不同,会阴清洁度相距甚远,要清洁干净,擦洗的次数、顺序,棉球的数量肯定难以一致。现行评价标准未考虑临床实际的千变万化,导致训练考评与临床脱节。许多护士在考场上干一套,在平时上班时又一套,说“如果都按考试那样做就没法干了”。

1·2不能适应开展整体护理的需要整体护理要求在整个护理过程中,把服务对象视为一个有机整体,护士在技术操作时,须主动考虑患者各方面的需要,了解病人的心理反应,但现行的护理技术操作考评标准却忽略了这一重要方面。操作前未考虑病人对这一操作的认知,操作中,未观察病人的反应,操作后,未评价病人的满意度。用这些考评标准去评价护士,就可能出现病人不满意的护士得分高,因为她不管病人的心理需求,麻利快速地完成了操作,而耐心询问说服的护士得分反而低。实际上,在开展整体护理中,对病人的生理、心理、社会的护理经常是综合起作用的,护理操作仅仅是护理服务的一种载体。对护理操作质量评价的重要标准应是病人的满意度。

1·3不利于培养护士(生)的应变和创新能力现行的操作考评标准按各项操作流程编制,它能帮助学生学习和强化记忆,是护士(生)学习操作技能的指南,其作用毋须置疑,但由于它十分强调正规和统一,容易使护士(生)虽严谨但不灵活,虽规范但无创新。如有的护生见习中看到临床各科护士贴输液固定胶布方法不一,竟无所适从;有的护生到医院实习后遇到一次性导尿包不会使用,个别人竟把其中的碘伏棉球误为“咸菜”。认真反思一下,多年来护理队伍的创造力不足,应该说与护理教学及考核中过分要求统一答案,统一标准,统一步骤有一定关系,使护理人员的创造性思维受到限制,聪明才智被刻板教条逐步取代。

1·4不利于提高护士(生)的人际交往能力现有的护理技术操作考评标准具有较强的技术性及可操作性,因此至今仍有一定的应用价值。但它未囊括护士在操作中的语言、举止仪表,不能反映护士(生)的沟通能力。因此,尽管在训练中反复要求护生注意语言沟通,操作前要解释,操作中要说明,操作后要交待,但仍不能被护生所重视,“哑巴”护士时有所见,即使是开口,也以应试模式出现,照搬老师的课堂用语或教学录像片上用语,如给病人作青霉素过敏试验,不论“病人”是老人还是幼儿,不论有无文化,都一律问“你对青霉素过敏吗?”显得十分生硬死板;假如病人反映治疗效果不好,不想打针,护士(生)就束手无策;在操作过程中需病人翻身,挽袖,屈腿等,均是“动手不动口”,没有相应的语言配合;操作中对病人的痛苦表情也漠然置之,毫无觉察。上述这些问题在操作考评标准中都不能得到反映。

2对策

针对以上问题,我校在1995年护理专业系列教改的同时,大幅度对护理技术操作标准及考评方法进行了改革。

2·1设立新的操作考评标准考评标准是对被考评者行动的指挥棒,其重要性不言而喻。针对上述弊端,我们重新设置了一套护理技术操作考评标准。“标准”由三大部分组成:技能指标(70分)由原考评标准中科学合理的部分组成;态度指标(15分)包括仪表举止、表情语言(含操作前、中、后);整体印象(15分)包括病人的反应评价、考核者(教师或护理管理者)的总体印象、结合病例针对性提问等。

2·2改革旧的考核方法过去的操作考试,确定考核项目后,操作对象或为模型或为同学,对方的条件固定不变,无法体现病人的千变万化,一方面使学生“目中无人”,无法培养其以病人为中心的护理观,另一方面也无法训练和考察其应变能力、沟通能力,常常是整个操作考场寂静无声。现在,除“无菌技术”外,其余操作均设模拟病例,即确定考核项目后在进行考场时需再次抽签(病例签),确定该护士(生)是为一个具体什么样的病人输液、注射、导尿……如导尿术,“病人”或为尿失禁,或为尿潴留,或为术前留置尿管;更单的病人有的带有胸腔引流管,有的带有留置导尿管,有的上了骨牵引;“病人”的身份有干部、工人、农民、学生等,年龄有老有小。“病人”不同,则称呼、解释、交待甚至某些操作手法都不尽相同,每个考生遇到的“病人”及设置的干扰因素均不相同,迥然各异的情境促使考生面对具体的病人去思考,去沟通,去为病人提供最佳的护理服务。

3体会

5年来,我们对新的操作考评标准进行了反复多次修订,使之不断完善,收到了良好的效果,培养的学生受到用人单位的一致好评。我们体会到,在新的医学模式已被广泛应用的今天,“以病人为中心”绝不是一句口号,要通过多方面的改革才能付诸实施。护理技术操作的训练及考评只有与临床护理融为一体,真正从病人角度出发进行改革,才能显示其效果。