护理安全管理探究
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1．1护理安全概念的界定
护理安全一般是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［4］。从广义的角度和现代护理管理的发展看，护理安全还应包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害［5］。本文主要是从患者的角度讨论护理安全。
1．2安全管理概念的界定
安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制［6］。安全管理是保障患者安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素，避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。
2护理安全管理机构的设置
2．1我国护理安全管理机构的设置
目前，我国护理安全工作多数由医院护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构［7］。席淑华等［8］提出建立以护理部、科室护士长、科室安全员组成的三级护理安全管理监控网络体系。项伟岚等［9］建议在护理安全管理工作中广泛推广委员会制，委员会制能充分体现护理管理的民主性、科学性，让护理管理更具客观性、公正性、主动性、实践性，充分调动了广大护士的工作积极性。季晓鹏等［7］也建议各医院建立护理安全委员会，领导机构由护理部人员组成，实施机构由各科护士长组成，执行机构由各科室部分护士直接参与。由此可见，护理安全管理委员会制在我国医院护理安全管理中势在必行。
2．2国外医疗护理安全管理机构的设置
多数发达国家设有护理安全专职机构，全面负责安全管理。如英国建立了患者安全质量管理系统，成立了名为“全国患者安全处”的组织，英国政府高级医疗顾问委员会的专家在《质量世界》杂志撰文，专题阐述了这一机构成立的理论意义［10］。澳大利亚成立了“医疗安全与质量委员会”，其任务是监督医院和医护人员，旨在将事关患者生命安全的意外事件发生率降到最低点［11］。美国患者安全管理机构包括了医疗管理立法联合委员会（JCAHO）、国家质量论坛（NQF）、美国健康照护风险管理协会（ASHRM）等，其机构较完善且各自分工职责明确［12］，比如国家质量论坛自2002年起每年都会就医疗照护领域中应避免的严重事件进行公布，以引起各州医疗机构的重视［13］。另外美国退役军人卫生管理局（VA）专门成立了国家患者安全中心（NCPS），主要负责美国退役军人医院的安全管理事务［14］。此外，WHO于2004年10月成立了“世界患者安全联盟”，该联盟从督促医护人员洗手工作入手，致力于改进患者的安全状况，取得良好的效果
［15］。
3护理安全管理新理念
3．1护理经验技术化与安全护理的关系
日本护理专家提出［5］，护理技术是以含有技术要素的护理学知识为基础，从初步的实践返回到概念，再进行实践，提高到更高的水平。护理技能是螺旋上升的，护士经验的积累也是如此，即来自客观规律与实践相结合的过程。心理学家告诉我们，望而知之是一种感知客观的本领。感知是在过去积累的知识技术和经验的基础上，受观察出的某种感觉、表象的启发，根据病情的发展规律，联想到其他相关变化而得到的，是由已知推导出未知所作出的科学性的预见。它既有客观性又有现实性，属于护理技术的范畴。一般说人们更信任年长的护士工作，就是这个道理。因此，技术经验与安全有其内在的联系，技术向经验转化，经验提高了技能，成为防止护理事故发生的宝贵经验。由此进一步提示我们，在护理安全管理中充分调动和发挥高年资护士的作用，发挥她们参与安全管理的积极性，比单纯护理部或护士长监督检查可以更全面地起到防微杜渐的作用。
3．2“近似命中”（nearmiss）的概念
谈到患者安全的问题，英国引入了“近似命中”的概念。这个概念来自20世纪40年代一位工厂事故的研究专家。他的研究结论表明：在每一个重大事故之前，总会有300个（次）左右的偶然因素使这个重大事故没有发生。例如一位护士在给一名患有糖尿病的男孩注射胰岛素时，男孩的妈妈注意到注射器中的药量，就向护士询问，结果护士把7个单位的胰岛素当成了70个单位。这个事件是典型的“近似命中”，护士没能准确理解“单位”的含义。它至少告诉我们两个道理：首先“近似命中”是发生重大事故的前奏，它向我们提供改进的线索，其次患者在发现事故隐患和提高安全性方面有重要作用。正因如此，世界患者安全联盟于2005年11月底在伦敦成立了患者参与的安全工作室［15］，该联盟认为加强护理安全管理，应充分发挥患者的主体参与性，患者能够发现护士发现不了的危险因素，为护士提供大量的改进意见。这对目前我国护理安全管理体制中还未引入患者的主动参与提出了极大的挑战，也进一步证实了护理服务是护患（包括家属）共同参与、相互监督的互动行为。
3．3合法化的安全事故自愿上报系统
目前，我国大多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故要求必须上报，以分析事故原因。但是针对一些并未或轻微引起患者损害的差错或危险因素，医护人员会因为担心受到惩罚而采取隐瞒的态度，同时因如等级医院评审等各项管理检查指标均把护理安全事故率列为评价指标，很多护理管理者均存在为难情绪，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故的发生埋下隐患。2005年7月，美国议会通过了“患者安全和医护质量行动”提议［16］，目的在于鼓励美国各级卫生系统人员积极主动的上报医疗护理安全事故，营造合法化、自愿化的安全事故上报氛围，构建高效的网络化的上报途径，并在第一时间内给予信息反馈。同时，自愿报告系统具有非惩罚性、保密性、独立性、时效性、专家分析、针对系统等特点［17］，充分体现了护理安全管理中科学、人性化的特点。
3．4构建“安全文化”氛围
“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解为将希波格拉底的格言“无损于患者为先”（firstdonoharm）整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范之中，就是将“安全”提升到最优先地位的一种行为［18］。安全文化就是将文化的所有内涵向以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为。构建“安全文化”首先需要管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告，采取少个人惩罚多系统改进的方法，同时创建学习型组织，要让当事人及其他所有成员都能从差错中得到警示，其重要的标志之一就是“针对系统＋非惩罚性环境”［19］。由此可见，“安全文化”的提出畅通了护理缺陷的上报途径，使被动性的事后分析护理差错的模式转变为主动汇报潜在隐患，有利于尽早发现护理不安全因素，调动了护理人员积极主动参与护理安全管理，从根源上防范了护理差错的发生，从而保证了护理安全。
4护理差错的分析系统
护理差错一旦发生，为了能准确地查找差错发生的原因，尽早发现不安全因素，更好地防止类似事件的发生，多数发达国家或地区根据本地实情均有较完善的临床事件分析系统。
4．1日本医疗事故调查委员会提出的事故分析法
日本医疗事故调查委员会，提出了SHEL事故分析法［5］。S：软件部分，包括护理人员的业务素质和能力，具体包括医德素质、专业素质、技术素质、身体素质等以及技术才能，是分析事故的核心。H：硬件部分，指护士工作的场所，如治疗室等。E：临床环境，狭义上通常是指护士执行临床护理最多的地方，是以患者为中心，半径为10尺以内的范围；广义上是指医院环境、治疗环境、物理环境等。L：对相关人员及当事人的分析，即从管理者及他人的素质（患者的违医行为等）分析，找出管理者存在的问题。笔者认为：该方法将医护素质及能力问题作为分析事故的核心易导致分析的片面，忽略了从系统的角度全面分析差错发生的原因，以真正达到使全体护理人员受益、避免发生类似差错的目的。
4．2Vincent临床事件分析系统
该系统对事件的分析包括6个方面：①组织或管理因素，包括制度、工作流程、组织结构等；②团队因素：合作交流；③工作任务因素：包括工作负荷、人员数量、人员组合等；④环境因素：包括设备、布局设置等；⑤个人因素：包括知识、经历等；⑥患者因素：包括患者情感状态、理解能力等。将护理差错从系统的角度进行原因统计学分析，得出造成护理差错的量化数据，为质量评价标准提供理论基础。
4．3优先处理系统———安全评估规定（SAC）矩阵系统
美国退役军人医院采用SAC矩阵系统，通过分析上报事件现存的或潜在的危险因素以及事故发生的可能性等，决定需要优先分析和改进的行为。SAC矩阵分两类表格，一为严重性分类，二为可能性分类。严重性分类表分别从受伤程度、住院日延长时间、恢复所需的护理等级及医疗成本方面进行分析，并据此将上报事件的严重程度分成4级。可能性分类表将上报事件或潜在因素发生的可能性分成4级：经常（1年内可能发生），较少（1－2年发生），偶尔（2－5年发生）和极少（5－30年可能发生）。可能性分类对分析者的要求较高，分析者必须熟悉该类事件，掌握医院安全信息资料，并具备科学思维能力。分析完以上项目，再将两分类表组合成矩阵进行综合评价，以评定上报事件或潜在因素的危害程度。建立优先处理系统是进行科学管理的必要步骤之一，管理部门可以通过优先处理系统快速、准确地辨别事故处理的轻重缓急，从而采取及时恰当的处理措施。但应注意的是只有站在全局的高度，同时有代表公众的明确的审查标准，优先处理系统才能有效发挥其辅助决策的作用。
4．4系统化观点检测或评估系统
中国台湾财团法人医院评鉴暨医疗品质促进会（TJCHA）提出对临床事件采取系统化观点检测或评估，从5个方面进行分析：①医疗人员互动方面，包括医疗团队人员之间沟通不良；病例记载不完整、不确实；医疗团队领导及整合不佳；医疗团队成员组成不合理等。②医疗人员与患者、家属互动方面，包括医患沟通不足；医疗人员态度不佳或技巧不良；家属个性与社会状况；突发疾病产生的压力。③医疗人员与环境互动方面，包括医护人员休息空间不足；患者就医安全性不佳；视线、行动路线设计不良；工作容易中断、环境嘈杂而分心；排班型态，如夜班、长时间班、连续班。④医疗人员与软件系统方面，包括工作缺乏指引与流程手册；工作设计太复杂；电脑资讯系统功能不足、自动化程度低；电脑资讯系统缺乏决策支援系统，如药物交互作用报告；检验服务品质不佳，速度慢、项目少或可靠度低；放射科报告服务不佳。⑤医疗人员与硬件设备互动方面，包括仪器设备不足；仪器设备摆设混乱，不符合人因工程原则；医疗耗材、药品的供应不足；仪器功能不佳、维修服务不完善。该系统从保健制度、医院安全文化与系统、社会文化与民众意识、专业文化等多个维度进行分析，充分体现了经由事件分析进而改善系统，达到预防事件发生的目的，同时也保证了不良事件的自愿上报率。
5小结
当前，就国内的护理管理现状而言，要实现系统化的护理安全管理路径还需要广大护理工作者的不断探索，营造“无伤害”（donoharm）安全管理氛围，完善管理机构和体制，树立科学的安全管理理念，积极开辟患者参与安全管理的渠道，充分发挥患者的监督作用，同时以互联网（如军卫一号）为平台，开发出适合我国国情的安全事故上报、分析系统，这均是今后努力的方向。
