探究瓣膜置换手术的监护及护理

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1手术监护

1.1心肺转流前的护理

1.1.1麻醉中的配合

患者入术间严格执行核对制度，安置心电监护仪、血氧饱和度仪，建立静脉通路，协助麻醉医生进行麻醉诱导、桡动脉穿刺及有创血压监测，外周静脉通路及双腔深静脉Swan－Ganz导管妥善固定。心脏瓣膜病变患者心肺功能代偿差，能量储备低下，心脏前后负荷增加，心肌收缩力减退，麻醉诱导用药极易引起低血压、心动过缓、心律失常，应准备好各种急救药品，如肾上腺素、利多卡因等药物，体外除颤仪等。巡回护士配合麻醉师处理各种病情变化，使麻醉诱导过程平稳［6，7］。老年患者鼻黏膜较薄，在置气管导管、鼻温探头及吸痰管时动作应轻柔，并应涂抹石蜡油使之润滑，以防止损伤气道黏膜［8］。邓妮惠等［9］认为，护士在体外循环手术中应具备熟练桡动脉穿刺以及足背动脉或股动脉穿刺的能力，以配合麻醉师监测有创血压和血气分析。

1.1.2注意

保暖及室温控制浅低温心脏不停跳手术中体温与机体的热传导、蒸发、辐射、室内温度、相对湿度有密切关系。有研究显示，心脏直视手术室内温度为23．7±1．1℃，平均湿度为58．6±3．4％，此环境能使人体产热和散热保持动态平衡，有效地预防患者低体温的产生［10］。尤祥妹等［11］认为，控制室温有利于减少患者心肌氧耗量，防止出现室颤或停搏，护士应随时控制影响患者体温变化的因素，维持室内温度24℃左右。胸腹、备皮区皮肤消毒时，在不影响无菌操作原则的前提下尽可能用头巾、方巾等为患者保暖，老年患者在进行静脉穿刺及操作时，勿过多暴露肢体［8］。

1.1.3病情观察

密切观察动脉压、中心静脉压、心率、血氧饱和度等各种指标。严格控制液体量，配备好常规药物，规范使用各种血管活性药物，并经深静脉置管输入，防止液体外渗。血管活性药物应注明名称、剂量、配制方法［12］。心脏不停跳瓣膜置换手术，不需灌注冷停跳液，但必须备好冰泥及冰盐水、心脏停跳液，根据手术需要随时准备停跳手术。

2心肺转流中的护理

2.1心肌保护

建立体外循环后，缓慢增加主动脉灌注流量，先行单根腔静脉管引流，再过度到完全静脉引流并迅速提高灌注流量。由于心脏跳动中要求温度在31℃以上，所以灌注流量比低温心停跳条件下的要大，术中维持平均动脉压60～80mmHg，以保证各器官组织获得良好的灌注和耗氧［2］。对于易患急性肾衰的患者根据血压及中心静脉压监测结果判断和分析血流量、心排量，联合应用多巴胺、硝酸甘油或硝普钠等血管活性药物，维持中心静脉压11．02～17．625mmHg，平均动脉压60mmHg以上，以保证肾脏、心脏、脑血管灌注［13］。心脏瓣膜置换术同期实施改良迷宫手术中，如需要实施主动脉瓣置换，阻断升主动脉并经冠状静脉窦持续逆行灌注，为避免高压灌注所致的血管损害，灌注压45～55mmHg为宜［14］。在灌注过程中，应严格无菌操作，防止管道折叠、扭曲，确保通畅，灌注全程均通过压力和容量控制［15］。转流中持续监测平均动脉压、中心静脉压、心率等指标，密切观察氧合器血平面。一旦出现平面过低及时配合处理，确保灌注平稳［16］。

2.1.2体温监测

对于浅低温心脏不停跳手术，须强调转流中掌握好控温技术的重要性。尤其是预充液温度以及鼻咽温度的控制。有研究表明，体温每降低1℃，代谢率减少6％～7％，体温由37℃降至32±1℃，其代谢耗氧率减少24％～35％，有利于保护非生理灌注的重要器官组织［2］。为了避免发生室颤，转机前将预充液升温至32℃左右，手术开始至主要操作完成时段，鼻咽温控制在32±1℃。罗安妮等［14］报道与以往浅低温心脏不停跳·61临床护理杂志·2013年4月第12卷第2期手术相比，心脏不停跳瓣膜置换同期实施改良迷宫术均使用变温毯，入室前将变温毯调至40℃，室温保持24℃左右，鼻咽温33±1．0℃，结果手术经过顺利。尤祥妹等［11］认为，术中出现室颤或停搏与预充液温度过低或降温过快有关，因此巡回护士应密切观察体温的动态变化，与洗手护士连接好除颤仪各种连线。心内操作完成后将室温调至25～26℃，以帮助患者复温。

2.1.3血气、电解质的监测

根据血气、电解质监测结果及时补充钾、镁、钙、碳酸氢钠，调整酸碱平衡［9］。何杏婵等［17］认为，低钾会影响心肌细胞复极化，延长心肌不应期，导致心律失常，诱发房颤，术中血钾低于4mmol／L时，遵医嘱将氯化钾2g加入氯化钠溶液配置成50ml，用微泵注入，并根据电解质检测结果，调整补钾速度20～50ml／h，补钾后及时复查电解质。为了防止血钾过高引起室颤或心肌收缩无力，术前备齐氯化钙、5％碳酸氢钠、速尿、胰岛素等［18］。

2.2血液保护

浅低温心脏跳动下进行心内直视手术，存在术野冠状静脉回血多，影响手术操作等问题，加之术中反复左右心负压吸引，破坏血细胞，血红素尿发生率增高［5］。洗手护士应随时观察手术进展，及时传递手术器械，充分暴露术野，将右心吸引管置于冠状窦口吸引回血，并适当使用左心吸引；吸引时酌情调整吸引速度和压力，防止管道折叠、扭曲，确保通畅［19］；强调吸引操作技术应在血平面以下［20］。林善昌等［21］认为，选用质量较好的体外循环管道及氧合器，可以减轻血液有形成分的破坏。练敏等［22］使用改良的密闭式主动脉排气装置，将主动脉内的血气泡通过下腔引流管引入氧合器静脉储血室，可以减少心内负压吸引对血细胞的机械性破坏。

2.2.1空气栓塞的预防及护理

心脏跳动下打开心腔，易发生气栓。空气进入血循环可造成脑血管栓塞或其他部位栓塞。防止气栓是手术配合重点。首先利用右心持续吸引冠状窦回血；其次适当的增加灌注流量，提高平均动脉压，保证平均动脉压高于左心收缩压，左心不再有任何排出功能，可防止气体进入主动脉［23］；再次安置左心腔排气装置，即固定人工瓣膜时，经瓣口放置Foleys导尿管并充盈水囊后卡住人工瓣叶使其不能闭合，不能形成左心室等容收缩期，不能产生足够的压力推开主动脉瓣而导致气栓［24］。应备好8＃或10＃Foleys导尿管，用5ml注射器注入3ml生理盐水，检查水胶囊有无漏水及膨胀后复原是否正常，然后回抽尽盐水备用。左心排气还可以采取升主动脉根部插入排气针的方法，排气时巡回护士与台上医师、麻醉医师、体外灌注师一致配合，根据手术需要及时调整手术床左倾15～25°、头低位，以利于心腔的残存气体排除［11］。

3综上所述

浅低温心脏不停跳瓣膜置换手术中监测以及护理配合熟练程度与手术成功有着重要关系。手术室护士需加强心脏手术相关知识和体外转机相关理论，探索改进配合方法，重视环节操作质量，确保手术顺利进行。

作者:黄红珊单位:广西百色市人民医院