鼻胃管与鼻肠管应用的护理
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20例采用经蠕动加热泵持续滴注，逐渐加快滴速，初始速度为20ml／h，适应后增加滴速为50～100ml／h。15例采用间歇重力滴注：肠内营养液经输注管与喂养管相连，每日滴注4～6次。应激性溃疡治愈后肠内营养继续经鼻肠管进行。结果35例患者均置管顺利，得以早期行肠内营养（入院后48h内）。应激性溃疡出血均治愈，平均治疗时间3～7d。
1优化鼻肠管置管方法
神经外科重症患者一般为昏迷患者，置管时无吞咽等任何主动配合行为，这就为同时留置鼻胃管和鼻肠管增加了难度，为提高一次置管成功率，置管时首先尽量将病人取平卧位，测定置管长度，向管腔内注入约10ml生理盐水，管头部使用石蜡油润滑。选择鼻腔后，将管道沿鼻腔缓慢插入，不可强行推进。当鼻肠管到达鼻咽部时将患者头部抬高，将前弯曲，到达胃内后将引导导丝向外推出2～3cm后留置在胃内6～8h［1］，妥善固定于病人颊部。一般鼻肠管在到达幽门后经过8～12h在肠蠕动或胃动力药作用下可自行通过幽门到达十二指肠或空肠上段。2例经口置管病人，置管时用开口器协助患者张口，将鼻肠管自口角处插入，到达口咽部和胃内时方法同前。本组35例均一次置管成功。
2妥善固定
鼻胃管与鼻肠管均需妥善固定，防止扭曲、打折、受压，因外力造成意外脱管。予患者每2h进行被动翻身扣背，患者意识不清、躁动或颅压增高时发生喷射状呕吐等原因均极易导致鼻胃管脱出，一旦脱出，反复置管不仅增加置管难度，也给患者的胃肠道造成再次损伤，所以必须对鼻胃管和鼻肠管进行妥善有效固定，各班次严格交接鼻肠管放置刻度。对躁动、不合作患者可适当约束双上肢，防止自行拔管。我们采取蝶形胶布固定法，取得比较满意的效果。
3保持通畅
鼻肠管管腔细而长，在连续鼻饲过程中要防止管腔堵塞，保证鼻肠管通畅。建议在进行肠内营养前、中、后均需用温水冲洗管道，建议6次／d。特别是鼻饲后或因各种原因中断输注时，采用脉冲式方法将冲洗液20ml保留在鼻肠管管腔中，到下次鼻饲前先回抽出管腔内冲洗液，再以10ml冲洗液注入后再行鼻饲［2］。在鼻饲过程中经常检查喂养甭管与鼻肠管连接是否紧密，防止松动。我科35例患者均未发生管道阻塞现象。
4鼻胃管的护理
鼻胃管在本组病例中的作用是进行胃肠减压，给予冰盐水加云南白药鼻胃管注入。护理要点是保持减压通畅，负压一般不超过50mmHg。如有阻塞可用生理盐水冲洗管道。每次给药后一定夹管1h，方能继续进行减压以免药物被吸出。同时密切观察和记录引流液的性质和量，及胃储留情况。
5鼻肠管的护理
鼻饲前必须保证鼻肠管已经进入十二指肠或空肠内，方可进行鼻饲。鼻饲前抬高床头30°～45°，需翻身扣背吸痰的患者应先翻身和吸痰后再行鼻饲，以免引起呕吐或呛咳引发吸入性肺炎。有临床研究证明，鼻胃管管饲的误吸率为46％，鼻肠管管饲的误吸率仅为6％［3］，但在操作中仍需谨慎。营养液需用加热棒进行加温，以38～40℃为宜，不可过冷或过热，营养初期以20～40滴／min匀速输入。肠内营养液一旦打开，一定在24h内用完，避免因微生物繁殖使营养液变质及输注速度过快造成腹泻等症状。同时，要密切观察胃肠道反应，特别是大便情况，以及时对输注量和输注速度进行调整。
6加强口鼻腔护理
本组35例患者均采用牙龈冲洗液进行口腔护理，4次／d。进行鼻腔护理时，需注意用棉签蘸温开水清洁鼻腔，2次／d经鼻腔滴入液状石蜡，润滑鼻腔，保护鼻咽部黏膜［4］，防止鼻黏膜干燥、充血，或因鼻胃管及鼻肠管的双重压迫使鼻黏膜出现破损、溃烂。加强口鼻腔护理，不仅预防口腔异味及口鼻腔感染，同时减少因口腔和鼻腔内细菌误入呼吸道发生吸入性肺炎的机会。
7并发症的护理
腹泻最常见的原因：（1）营养液高渗透压或输注速度过快；（2）营养液被细菌感染；长期使用抗生素致菌群失调；（3）营养液温度过低。在护理上需做到观察并记录大便性状、颜色、量及次数，必要时保留标本送常规检查或培养；出现腹泻后应减低输注速度或将营养液稀释1倍后滴入，让患者肠道逐步适应。鼻饲液温度通过加热棒加温保持在38～40℃为宜；严重腹泻时，可更换短肽营养液或暂停鼻饲。
高糖血症、水电解质紊乱管饲期间护士应严密观察患者病情变化，监测血糖4次／d，4～6h检查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性则改为12h检查1次或停止检查。一旦出现高糖血症马上报告医生进行处理。水电解紊乱主要是水的供给不足，腹泻、脱水、发热等均能引发水电解质紊乱，护士必须严密监测患者病情变化，准确记录24h出入量。
吸入性肺炎患者多有不同程度的缺氧、胃肠蠕动减慢，且昏迷患者呼吸道分泌物较多。需注意：（1）鼻饲前吸尽呼吸道内分泌物；（2）鼻饲时患者将病人床头抬高30°～45°，管饲后30～60min再放下床头，以防因意外造成鼻肠管脱出引起食物返流；（3）每隔4h观察鼻饲管位置1次，并做好记录。同时对患者的胃肠功能进行评估，监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况，控制营养液的输注速度和量，监测胃内残留量；（4）一旦出现返流，应尽快吸尽气管及口鼻腔内返流物。
小结
鼻胃管与鼻肠管的联合应用解决了脑损伤应激性溃疡患者在保证早期肠内营养的同时治疗应激性溃疡的临床要求。我们在护理中强化了鼻肠管置管方法和并发症的观察和处理，取得了良好的临床效果。
作者：李晓红刘丽颖李媛媛单位：沈阳军区总医院神经外科
