探索吸入性损伤救治与护理
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严密的病情观察及时正确地进行吸入性损伤分级和抢救处理非常重要。吸入性损伤主要依据受伤时情况及临床表现，结合实验室检查、X线及特殊检查等，以明确有无吸入性损伤、损伤部位和程度等。吸入性损伤因组织和黏膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等，早期即可出现气道梗阻、窒息。及时建立人工气道对防止喉头水肿、窒息，保持呼吸道通畅、吸引痰液、呼吸道给药等均具有积极作用。中、重度吸入性损伤应转入ICU严密监护和治疗。患者呼吸困难是由于支气管广泛损伤或伴有肺实质损伤，引起通气、换气障碍，通气与血流灌注比例失调，导致呼吸功能不全［2］，进行性低氧血症者（高浓度吸氧后，PaO2仍低于7．8kPa或PaCO2大于6．5kPa），应用呼吸器辅助呼吸，改善通气和换气功能，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留。
由于气道及肺部受损，纤毛功能破坏、气道分泌物及异物不能及时排出、局部及全身抵抗力下降等，导致气道及肺部感染。一旦感染，若治疗不及时，可并发急性呼吸功能衰竭，并成为全身感染的重要病灶，诱发败血症。彻底清除气道内异物和脱落的坏死黏膜组织，引流通畅，是防治感染的基本措施。因此，保持呼吸道通畅，正确有效的人工气道护理是抢救成功的重要保证。遵循无菌技术操作和预防原则，吸痰前评估患者病情、意识状态、生命体征、SPO2、痰量和粘稠情况，掌握正确吸痰方法，安全有效吸净痰液，吸痰前后应进行肺部听诊。纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管黏膜的损伤程度，确定损伤部位，因其可在气道内取材、引流、洗涤，又是一种治疗工具。对痰液特别粘稠、气道内有异物和有脱落坏死黏膜组织的患者，可通过纤维支气管镜进行治疗和动态观察，了解病变演变的转归。肺表面活性物质气道内灌注治疗重度吸入性损伤有较好效果。气道湿化、雾化原则：注意热湿交换器（人工鼻）不可与加热湿化器合用，且不宜用于痰液粘稠及长期机械通气的患者。严密观察并记录患者的呼吸、生命体征、SpO2、呼吸音的变化、痰液量、颜色和性状［3］，痰液呈米汤或泡沫样，提示要减少气道湿化；痰液易被水冲净提示气道湿化较满意；痰液粘稠常呈黄色，提示气道湿化严重不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化的量或增加入量。
保证血容量，改善肺循环吸入性损伤后因肺毛细血管通透性增加，体液外渗，容易发生肺水肿，故早期行休克复苏时应限制输液量，以防诱发肺水肿。因为吸入性损伤伴有体表皮肤烧伤者，体液不仅从体表烧伤区域丧失，而且亦从受损气道和肺内丧失，因此，应根据尿量、血压及生命体征、血流动力学监测（CVP、心输出量、肺毛细血管楔压）等变化，进行正确的液体复苏，维持足够的血容量［3］，避免因限制输液，不能维持有效循环量，而导致组织灌液不良，进一步加重组织损害。肺循环是低压、低阻力、高流速系统，吸入性损伤可增大肺循环阻力，低血容量又会进一步降低肺动脉压，从而导致肺循环障碍引起心力衰竭，因此，应避免输液量过多，发生肺水肿。
防治感染加强监护病房空气、地面、桌椅消毒，一次性吸痰管一用一换，呼吸机管道定时更换，医务人员应严格遵循预防隔离原则，接触患者前后洗手，严格控制创面－肺－创面细菌交叉感染；定期作气道分泌物涂片和培养，遵医嘱合理应用敏感抗生素［3］。另外，应加强全身支持疗法，以提高机体免疫功能，对预防感染和并发症有重要意义。
基础护理及时清除口鼻和呼吸道分泌物，口腔护理每天2～3次，预防口腔病原菌引起呼吸道感染，定时翻身、叩背、改变体位［4］。鼻饲前彻底吸痰一次，气管道管气囊维持在充气状态，床头抬高30°～45°，先证实胃管在胃内，使用输液泵控制肠内营养液的注入速度，减少胃内容物反流。加强创面护理，促进愈合，定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药物敏感试验。
吸入性损伤病人起病急、病程进展快、死亡率较高，多数并发肺水肿和急性呼吸衰竭，是烧伤患者造成死亡的重要原因。本组病人皮肤烧伤很轻（有些甚至没有创面），却有不同程度的吸入性损伤，所以收治和抢救此类病人时，必须高度重视吸入性损伤的诊断和救治。吸入性损伤是由于热力及化学毒物的刺激、损伤，造成呼吸道黏膜充血、水肿、分泌物增多、支气管发生痉挛，使气道阻力增加，引起通气障碍，烟雾颗粒吸入，使肺表面活性物质失活，肺泡萎缩塌陷，肺不张、肺水肿和急性呼吸衰竭，因此，及时正确进行吸入性损伤分级和抢救处理非常重要，对头面部烧伤和吸入大量有毒烟雾的患者，必要时进行支气管纤维镜检查，及时发现呼吸道吸入性损伤，尽早行气管插管或气管切开。中、重度吸入性损伤患者应转入ICU，严密监护和治疗，呼吸功能不全，进行性低氧血症者，应立即用呼吸机辅助呼吸，改善通气和换气功能，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留。保持呼吸道通畅、正确有效的人工气道护理措施和及时正确的抢救处理是抢救成功的重要保证。
作者：邓庆萍刘捷单位：广东省中山市护理协会
