左心衰竭病人的护理方式

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根据血气分析调整呼吸机参数，待病情好转后，模式改为同步间歇指令性通气加压支持（SIMV＋PSV）模式，逐步脱机，最后撤机。监测指标对比观察患者接受机械通气治疗后临床症状（呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰、肺部啰音、肺哮鸣音）改善情况，测定平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、指尖血氧饱和度（SPO2）及血气分析中pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等参数。

统计学方法采用SPSS13．0软件进行统计学分析，计量资料以（x珚±s）表示，采用单向方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有显著意义。

结果

临床症状及体征本组80例，69例机械通气治疗后呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰等症状减轻，肺部啰音、肺哮鸣音减少。72例抢救成功，8例死于多器官功能衰竭。

80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的MAP、RR、HR、SPO2变化。2．380例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的血气分析中pH值、PaO2、PaCO2的变化。

护理

机械通气期间的气道护理机械通气开始时，呼吸机参数设置应遵循高吸氧浓度、低潮气量、高呼吸频率原则，然后根据监测情况进行调整，尤其吸氧浓度应尽早、尽量控制在60％以下，以免引起氧中毒［2］。急性左心衰竭时肺泡毛细血管的破裂，使液体渗出增加，高PEEP的使用能明显降低肺泡间液渗出，改善气体的弥散，因此，适时的吸痰，保持吸痰密闭性，在早期机械通气显得非常重要。吸痰时气道压力的变化可加重肺泡间液渗出改变，不利于心衰的控制。建议机械通气开始后2h内，PEEP设置＞10mmH2O时尽量不吸痰。需要吸痰时，采用专用的密闭式吸痰装置，在吸痰过程中使吸痰管、呼吸机、患者的人工气道处于密闭状态，使血氧饱和度和血流动力学保持相对稳定，减少通气管道内的压力变化和预防感染的发生。过高的PEEP可增加肺气压伤的危险，注意合理的PEEP设置，及早把高值的PEEP降低至安全的范围。

关注机械通气期间血流动力学的改变急性左心衰竭患者因极度呼吸困难，烦躁，与呼吸机不协调，常常会加用镇静剂，患者由烦躁转为安静，实施机械通气后呼吸困难解决，应激性升高的血压由于刺激因素解除逐渐下降至正常，吗啡的副作用也可引起血压下降，PEEP过高可造成静脉回心血量过度减少、心输出量减少，血压下降。因此，在上机后0．5～1h内应警惕血压的变化，以免血压下降诱发其他问题的发生，如重要脏器的灌注不足、心律失常等。密切监测HR、心律、呼吸、ABP、SpO2、体温、意识、中心静脉压、出入量、咯粉红色泡沫痰及紫绀等症状有无改善，出现问题及时处理。

预防并发症机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎（VAP），而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障碍，使机械通气时间延长，严重影响患者预后。严格执行成人／综合ICU护理安全质量管理措施，如果没有体位改变的禁忌证，应予抬高床头30°～45°，避免镇静过深，重视患者口腔护理，选择口腔冲洗方法进行口腔护理，根据口腔pH值选择洗必泰、生理盐水、5％碳酸氢钠等不同的口腔护理液。加强气道管理，及时清除气道分泌物，保持充分有效的湿化。每2h协助患者翻身，保持皮肤清洁，使用气垫床、水垫对骨突部位进行保护。

撤离呼吸机的护理撤机前做好液体的管理，液体要求负平衡500ml左右，持续1～2d，同时必须做好解释工作，取得患者合作。撤机条件参考中华医学会重症医学分会2007年制定的有创正压通气撤离标准［3］，当满足撤机条件后，逐步撤离呼吸机及拔除气管插管。拔管后注意有无气道阻塞，通气量是否足够，呼吸道分泌物能否咳出。有喉头水肿者应予相应处理，必要时可选择停有创机械通气－拔除气管导管－上无创呼吸机的序贯性撤机方案。

讨论

急性左心衰竭患者多见于老年人，多是在心脏病基础上，由某些诱因导致的一种心血管急症，病情来势凶猛，发展迅速，如不及时抢救，可导致重要脏器的不可逆损害，伴有较高的病死率。机械通气可减少呼吸机做功，降低耗氧量［4］，使气道压力和胸腔压力增加，使静脉回心血量减少，降低了心脏前负荷，改善心功能；同时气道压和胸内压增加，可降低心室跨壁压，也降低了心脏后负荷，增加心搏出量，缓解肺水肿症状；正压通气使肺泡内压升高，减轻肺毛细血管渗出，使肺泡－动脉氧分压差升高，有利于氧向肺泡内毛细血管弥散，改善氧合和心肌缺氧。

作者：高丽梅区洁芬侯香传单位：广东省佛山市南海区人民医院