重症胸腹部外伤患者急救护理论文
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1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年10月-2013年10月我院心胸外科和普外科收治的重症胸腹部外伤患者107例，其中男67例，女40例，年龄19~67岁，平均(27.3±3.2)岁；交通伤57例，打架斗殴伤16例，高空坠落伤21例，刀刺伤7例，其他6例；严重肺挫伤18例、心脏破裂3例、严重肝外伤15例、脾破裂7例、肋骨骨折39例、膈破裂25例；重度休克46例，中度休克36例，轻度休克25例。
1.2.1院前急救
救护车抵达急救现场后，密切配合医生迅速对患者进行全面检查，如血压、呼吸、脉搏、血象等，监测其生命体征变化，观察伤口部位、出血量及患者意识情况，并迅速评估患者的伤情。对患者生命直接威胁的症状及时对症处理，如患者口鼻因呕吐物和分泌物堵塞及时排痰、吸痰，解除气道的压迫，解开患者的衣扣,利于保持气道通畅；对无力咳嗽者，用鼻导管或支气管镜吸痰，若患者有发绀、心跳加快等症状，则停止吸痰，增加供氧流量，观察患者症状缓解后改用吸痰管吸痰。肋骨骨折致胸壁塌陷者，若伴呼吸频率>25次/min、严重创伤性湿肺等严重影响呼吸时，则配合医生行气管切开术，以呼吸机辅助呼吸,调节好呼吸机相关参数；严重肺挫伤患者采用仰卧位，避免侧卧位，氧流量保持3~4mL/min以确保供氧充分；胸部开放性伤口者用胸部开放性伤口以防伤口感染，同时使开放性气胸转为闭合性气胸，若由于胸腔内气体过多致肺萎缩>30%出现伤侧呼吸音减弱、呼吸困难，则配合医生行胸腔穿刺排出其他缓解胸腔压力，对较严重者给予胸腔闭式引流；对胸膜腔内出血量>500mL者则行胸腔闭式引流，排出积血；伴有腹腔内脏脱出的开放性腹部损伤患者，用大块无菌敷料遮盖脱出脏器，并用腹带包扎，暂时不送回腹腔。
1.2.2安全转运及途中监护
所有患者均采用静脉留置针，观察有无针头脱落、药液渗漏等情况，一旦出现立即拔出针头，进行局部处理，以减少患者的痛苦。保持气管插管、鼻导管、尿管等管道的固定通畅，检查有无扭曲、反折等不良情况。注意清除气道分泌物，取最佳体位，以保持气道通畅，同时给予持续氧疗。救护车内陪护患者，监测患者生命体征变化，每隔3~5min观察一次患者的瞳孔、意识、面色、肢体活动等，以确保转运安全，同时做好转运记录。
1.2.3院内救治及护理
患者安全抵达医院后，及时搬运至急诊室，并检查患者的生命体征，根据病情确定护理的重点。保持气道通畅，取仰卧位，抬高下肢15~30°以利于静脉血回流和呼吸；建立两条静脉通道以补充血容量防止休克和补充加温的平衡液以维持患者体液电解质平衡；监测患者生命体征变化防止急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。每隔5~10min观察一次伤口出血情况及腹部体征，观察胸部有无压痛，有无气体进出的响声及移动性浊音；观察胸腔闭式引流是否通畅防止敷料浸湿致感染的发生，每日更换引流瓶1~2次，观察负压波动情况，若发现引流瓶内有大量泡沫，则向引流瓶内滴入无水乙醇，以消除泡沫确保引流通畅。定时检查各连接通道有无漏气，检查呼吸机是否运行正常，患者呼吸是否与机械通气协调，根据患者具体情况调整呼吸参数；及时做好采血、药物试验等准备，以利于手术顺利实施。在救治过程中，加强对患者及其家属的心理护理，减轻患者紧张，恐惧的心理，嘱咐患者家属多关心、照顾患者，增加患者的安全感。术前、术后加强口腔、皮肤、褥疮护理，防止护理并发症的发生。
2结果
本组重症胸腹部外伤患者107例，抢救成功100例，死亡7例，抢救成功率为93.5%。7例死亡患者因转运过程中即存在心、肺、肝等脏器功能衰竭，入院后抢救无效死亡。采用自行设计的满意度调查表进行患者或其家属对护理的满意度进行调查，问卷有患者或家属自行填写。107例患者中，对护理非常满意97例，占90.7%，一般满意10例，占9.3%，不满意0例。满意度为100%。
3讨论
重症胸腹外伤一般是因锐器或较大暴力所致的开放性或闭合性胸腹部创伤，伤情往往严重，若得不到及时救治，极易致死。故及时进行准确的诊治，并配合针对性的护理措施是成功救治重症胸腹外伤患者的主要手段。创伤致死有3个高峰时间点，其中最关键的一点是在伤后1h内的院前院内进行有效的救治工作。护理人员提高对重症胸腹外伤症状、体征的认识，掌握正确的急救护理措施，养成正确的临床思维，提高自身对伤情的敏锐观察力和预见能力，同时具备良好的心理素质，有效地配合医生进行抢救，对提高重症胸腹外伤的抢救成功率有着积极的作用。
3.1抗休克
护理人员密切观察患者临床症状及生命体征变化，如出现面色苍白、烦躁不安、脉搏加速、口渴、尿量减少、四肢湿冷等症状及体征，均提示休克的可能。应及时向医生报告并积极配合抢救工作。抢救措施包括:①迅速建立两个以上有效的静脉通道，以补充血容量，同时做好输血准备。②大出血的患者往往出现低血压的现象，因此遵医嘱及时给予血管活性药物，确保心脑血管血液供给。③纠正酸碱平衡紊乱，监测呼吸频率变化，出现酸中毒及时给予碱性药物以纠正。④应用强心药物增强心功能，提高心输出量，以改善微循环灌注。
3.2确保有效的呼吸功能
密切监测呼吸频率改变情况，若出现呼吸加快、呼吸困难，呼吸音减弱或消失，血氧饱和度(SaO2)<90％，易致通气不足、缺氧和CO2蓄积，甚至导致呼吸、循环衰竭。应及时进行高压氧治疗，面罩吸氧，氧流量为4~6L/min，并报告医生，配合医生进行胸腔闭式引流术，观察引流液的形状、颜色、量及出气量以了解胸内损伤情况。出气量大表明存在大气道损伤；连续3h引流量>100mL/h，说明胸内存在大出血，应及时进行开胸手术，以抢救患者生命。3.3确保有效的循环功能密切观察患者的临床症状及体征，若出现腹痛、压痛及反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱或消失的症体征，往往预示存在腹内脏器损伤，及时报告医生，配合医生做好腹穿观察有无新鲜血液流出，若有则配合医生进行开腹手术止血，以防大出血，同时保持静脉输液通畅，确保有效的循环血量。
作者：吴艳宋艳王灵香单位：河南郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院
