精神科护理建设思索及前景

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本文作者：张立新

现代精神病学发展对护士提出更高要求

据从事多年精神科临床与研究工作的王向群副院长介绍，发达国家一直就很重视精神科护理。他们认为，因为精神疾病可以发生在任何人身上，所以精神医学的内容是每一名医生、护士必须了解的，与内、外、妇、儿科的重要性是一样的。20年前我国的护士通过劳务输出渠道去美国工作，出国前必须经过精神科护理培训。美国的护士注册考试包含的科目有：内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学和精神科护理学。而我国情况则不同，由于各地区经济发展还不均衡，经济落后地区精神卫生投入比较缺乏，社会关注的重点还在躯体疾病上，对精神疾病患者还存在较严重的歧视现象，许多患者不敢正常就医。中国虽有17.5%的精神疾病患者，但九成都未看过病。随着经济文化的发展，人们精神卫生意识的觉醒，精神健康问题已引起了重视。同时，由于社会的巨大的变革，人们的心理压力增大，精神疾病特别是焦虑、抑郁发病率大幅上升，引起了政府部门的高度关注。《中华人民共和国精神卫生法（草案）》在2011年9月19日召开的国务院常务会议上讨论并获原则通过。

作为医改的重要组成部分，护理改革也不断深化，发展精神科护理成为护理改革的重要内容之一。卫生部2012年护理管理工作重点提出：探索建立专科护士培训制度，制定2012年培训计划，加强重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤和精神护理专业的培训基地建设，进一步细化培训内容和要求。自2011年起，精神科护理被列入到护士执业考试内容中，试题所占比例将逐年增高。这一切都说明，精神科护理发展的时代到来了。

据王院长介绍，现代精神卫生学的发展要求精神病患者的管理已经越来越突出人性化的理念。比如现在国际上通行的开放及半开放式管理、医院-社区一体化的管理、对病人尽量不使用“保护性约束”等等，都对护士提出了更高的要求，也对传统的精神科护理理念提出了挑战。在发达国家的专科医院医疗质量评价中，有一条就是“保护性约束率”。在北京大学第六医院，“保护性约束”治疗是由医生开医嘱，护士执行，医护人员尽量把约束率降到最低。大多数精神病患者不认为自己有病，出现拒绝治疗与护理情况，护士要24小时面对患者提供服务，首先必须与患者建立良好的护患关系，进行耐心的劝说和心理疏导，在取得患者配合的基础上作好风险评估，这就要求护士必须具备较强的沟通能力和丰富的专业知识。所以，精神科护士临床经验的积累非常重要。王院长深有感触地说，一位经验丰富的老护士一与患者接触，马上知道他是否有自杀风险、冲动风险，知道如何在交流中引导患者配合治疗并有效控制各种风险，保证患者安全，这是一些年轻的医生所不能替代的。精神科护士是一种“医心”的职业，所以护士要了解患者的背景、生活环境、生活状态，取得患者的信任，才能顺利开展工作。据王院长介绍，目前医院全部是优质护理服务病房，这种责任制护理分工方式正切合了精神科护理工作的需要。患者住院后有自己的主管护士，一名护士负责8名患者，使护士可以对每一名患者的情况全面掌握，患者也知道有事该与谁沟通。王院长强调，优质护理服务绝不止是制度上的改变，还需从更深层面去实施。护理工作的专业性渗透在看似平常的日常工作中，有时护士的一句不恰当语言就会给患者心理上带来新的负担。优质护理服务不仅仅是制度上改变的问题，而是要全面提高护士的知识水平和技术能力。

精神科护理人才稀缺

一方面，实际工作中对精神科护士的要求很高，另一方面，我国精神科护理队伍从业积极性却不容乐观。王院长坦言，北京大学第六医院每年计划招聘15名护士，因受各种因素的影响，最终很难完成指标，远远不能满足临床需求。为了达到卫生部对床护比1：0.4的要求，保证患者安全，全院床位已从270张减到了213张。

据王院长分析，护理专业毕业生在择业的时候往往先考虑综合医院，影响护生选择精神病专科医院就业的原因主要有两大方面。一方面，社会对精神病患者存在较严重的歧视，这种歧视有时也会波及到医疗护理从业人员。从学生自身来讲，学生在学习期间接触精神科护理工作少，所以对精神科护理没有清楚的认识，受社会上不正确认识的影响，认为精神病医院的工作科技含量低，风险高，不受重视。另一方面，精神病专科医院没有大型检查设备，诊疗费收费标准低，比如一次心理治疗要占用一个医生至少30分钟时间，但只能收费30元，而国家在精神病医院的投入又非常有限，导致精神病医院医务人员工作难度大、风险高，待遇却比综合医院低很多，最终导致人才流失，这也是困扰精神病医院发展的重要原因。北京地区相对好些，有些地方的精神病专科医院甚至生存都很困难。这种情况加剧了精神科护理专业人才的稀缺。

在王院长看来，吸引优秀护理人才加入临床精神科护理工作并留住这些人才是当务之急。现在国家开始重视并将大力发展精神科护理专业，精神科护理面临着良好的发展机遇。要在教学中加强职业引导，让学生了解精神科护理这一专业；在教学中增加一些切合综合医院患者需求的精神科护理知识，特别是一些沟通技能的训练，在学生时代就让护生掌握一定的精神科护理知识和技能，这对于护生更好地适应临床工作具有重要的意义，无论其今后成为综合医院还是精神病专科医院护士；还应该加强实习期间的教育，让学生对精神科护理有更深入、直接的了解。当护生了解了精神科护理所蕴含的丰富内涵，看到自己职业发展的前景时，才会有更多的优秀人才投身于精神科护理这一行业。

精神科护士应在社区发挥更大作用

据王院长介绍，几十年以前，国外大型专科医院床位很多，会把患者集中起来治疗管理。随着科学的发展以及理念的转变，目前专家们认为让患者生活在原来的环境中最利于其康复，所以在先后经历了“扩床”“减床”的过程后，现在国外大型精神病专科医院已经很少，而各综合医院都有精神科，也就是说有很多的精神科护士是工作在综合医院的。精神科护士的岗位也不仅仅是在医院，更多的是在社区。意大利在30多年前颁布了一部法律，要求关掉精神病院，让患者回到社区进行治疗和康复。

30多年过去了，这种模式获得了成功，国际上许多国家都主张只有重性急性期的患者需要封闭管理，一般住院不超过15天，后续的治疗和康复应在社区进行。我国精神疾病总患病率达17.5%，其中重性精神障碍有1%，16.5%都是焦虑、抑郁以及酒精等物质滥用患者，而这些患者更适合在原生活、工作环境中恢复。北京大学第六医院与意大利、澳大利亚、美国等进行了多次学术交流，正在探讨将国外先进的管理模式引入中国，创建本土化模式，即目前六院正在海淀区实施的医院-社区一体化康复模式。据

护理部主任马莉介绍，在这种管理模式下，精神病患者不仅仅在住院期间有人照顾，出院以后，仍然会得到个案管理的服务，直到帮助其回归社会。由于我国社区卫生刚刚起步，还不太成熟，所以社区的管理问题还是目前推广的难点。王院长说，在海淀区政府的大力支持下，这一工作正在迅速推进，并取得了一定的经验。现在每个社区卫生服务中心都有专门的医生、护士管理精神病康复期的人员，帮助他们恢复正常的生活，并最终实现回归社会。海淀区的防治机构和北京大学第六医院共同为社区卫生服务中心的医生和护士进行业务指导。

一位从事了十几年精神科护理的男性护士长，现在主要的工作就是负责指导社区精神卫生服务的工作，他很热爱现在的工作，感到工作很有成就感，通过自己的工作使患者的生活得到改善，找到了自己专业发展的方向。这种模式不仅符合国际化发展趋势，也与中国的情况相适应。

当精神疾病离我们越来越近的时候，护士无疑将承担起更重要的责任。无论是在精神病医院，还是在综合医院；无论是在医院，还是在社区、在家庭，患者都需要护士的专业服务。提高精神病患者的生活质量，消除社会歧视，唤醒人们精神健康保健的意识，需要护士的不断努力。在当前这种社会剧烈变革，医患关系紧张的形势下，临床护士的精神健康状况也需要各级管理者的关注，特别是精神科的护士。如何给他们理解和支持，提高他们的待遇，吸引更多优秀人才投身于精神科护理专业，是需要管理者深思的问题。