精神科护理临床带教探析
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精神科护理临床带教是使得学生将精神科的理论与实践相结合的重要环节，是理论向临床实践转化的重要纽带。是护生将理论知识联系实际工作、将所学的知识运用于临床、服务于患者;是护生走向独立工作关键的第一步。做好护生的临床带教工作，提高护士的教学质量，是护理教育工作者义不容辞的工作，也是教育工作者努力探讨的热点。传统的临床带教形式比较单一，不利于护生多种能力的培养，也不利于护生的积极探索和创新精神的发挥，更不能发挥其积极性。严重影响了人才培养质量。现代临床护理带教以能力为本，其教学模式多样化。但对于由于精神科的临床工作职业特点、患者病情的特殊性以及学生们对于精神科工作的热情不高，甚至恐惧;对于自我保护的意识不强，当受到患者的攻击时有为难情绪，甚至放弃职业。这给精神科科护理临床带教带来了较大的难度，为进一步提高精神科护理带教质量，提高学生们的热情。现以典型案例－恶性综合症的护理为例，将精神科临床带教中的经验总结如下。
1精神科护理工作特殊性
精神科护理服务的对象是精神失常患者，其思维、情感、行为与环境不协调，有时兴奋躁狂。严重精神障碍患者其存在被害妄想、行为怪异，丧失生活的自理能力，否认有病［1］，拒绝治疗，甚至可能伤害自身或危及家属和周围人员，包括工作者。必须采取有效的处置、高质量的护理、保护性约束等才可阻止和预防意外事件的发生，保证患者及周围人的人身安全。因为精神患者缺乏主诉，故精神科护理工作中除了基础护理操作外，需要护理人员对患者病情进行病情观察，观察饮食、大小便、睡眠等情况，还与患者的沟通交流，针对不同精神疾病的症状予以相应的护理护理措施。必须掌握精神药物的常见的不良反应。例如精神药物所致的恶性综合症的表现。该综合症指是在使用抗精神病药中，药物导致的黑质纹状体或脊髓多巴胺(DA)受体过度抑制所产生的锥体外系和植物神经等症状群，表现为持续性高热、肌强直、不同程度的意识障碍以及自主功能紊乱为特征的综合症，其血肌酸激酶升高和白细胞升高等，病死率高，及时发现，及时停药可以痊愈。精神科基础护理操作经常在强制下完成，要让学生掌握精神科护理特点，才能完成带教任务。
2落实护理岗位职责，端正工作态度
实施护理服务，岗位职能明确，护理工作必须岗位到人，任务到人，责任到人。任何岗位均不能缺人。强调认真执行护理安全管理制度落实的重要性，强调巡视制度、交接班制度、发药制度等重要性。要求工作岗尽职尽责，踏踏实实完成好本班工作和各项护理任务。热爱本职工作，服务态度端正，具有献身于精神可职业的精神科护士，能很好理解患者受精神症状的支配下所做出的不良行为，并体会因疾病给患者所带来的痛苦体验而满足患者的合理要求。能及时安慰患者，给予友好的态度，以充分的心理准备去面对患者的各种谩骂。有良好的心态进行护理工作。对于恶性综合症的患者专人定岗。
3精神科安全教育，培养学生的安全意识
岗前培训对精神科的新护士非常重要［2］，包括安全意思的培训。入精神科病房工作后，仍培养学生的护理安全意识，时刻提高安全防范意识，保护自我和保护患者的安全，但也要克服恐惧心理，带教老师应教会学生接触患者、处理兴奋患者、夜间巡查、检查危险物品等的技巧。实习护士学习和掌握精神病学基础知识后，了解精神患者在疾病的急性期有哪些危险性的行为表现，如在精神症状的支配下可能出现的攻击或伤害行为。可采取措施才能在保护好患者的安全的同时也保护好其他患者以及医务人员的自身安全。例如，接触患者要注意技巧性，掌握患者的症状，以不同的接触方式对不同的患者。对于兴奋、躁狂患者切忌用言语激惹患者。对抑郁状态的患者则要主动接触，安慰关心的言语，理解患者的不适主诉和心境低落的内心体验。对被害妄想幻觉状态的患者，要及时掌握病情，了解有无暴力行为的可能，必要予以约束。按约束制度观察患者，并置于单间，预防其他患者伤害被约束者的可能，接触患者时充分尊重患者的人格和权力，理解和关心患者，注意保护患者隐私，千万不能侮辱和伤害患者。对其异常行为予以理解、不歧视、不嘲弄、不讽刺，维护患者的利益。只有这样子才可得到患者的支持，才可做好安全管理。注意病房的环境安全，防止将危险物品带入病区，减少不必要的物品摆放，杜绝患者意外伤害的发生。对恶性综合症患者，患者因意识丧失，认知受损，应将患者安置于单独的房间内，保持环境安静，光线不宜太亮，应柔和，保持室内清洁，避免谵妄症状的加重。避免其他患者接触患者，防止意外伤人行为。
4精神科查房巡视原则
对学生进行精神科相关防暴技能的培训、精神科意外事件的防范培训、精神科急症的护理及危机状态的处理等。学习和掌握精神科风险评估方法，同时调动和培养学生敏锐的观察力。教会学生如何从患者的主诉、自语、表情、行为、姿势和眼神等理解患者的心态。如何观察患者有无暴力行为、自杀自伤、噎食、出走等行为。掌握如何保护患者和其他医护人员安全的措施，以维护医疗护理工作的正常进行。对可能发生意外伤害的患者，不能让其单独活动;对拒绝治疗者，采取必要保护和强制措施，保证医嘱的有效执行。患者服药时让其咽下再离开，严防藏药吐药行为，避免因藏药后一次性吞下大量药物导致不良事件的发生。也要观察有无躯体疾病、药物不良反应等现象。教会学生掌握亚木僵患者的安置方法，亚木僵患者可由木僵突然转入兴奋状态的可能，应该注意防范其伤害他人的可能。恶性综合症患者病情不继续发展，有原来的亚木僵状态，突然的兴奋，不宜麻痹大意，以防止患者破坏监护仪器。
5精神科的基础护理
日常生活护理如晨间护理、大小便护理、衣着及皮肤清洁护理等，饮食、睡眠等。精神患者日常生活能力差，基础护理占主要内容，也是最重要的。精神病患者缺乏主诉，其躯体和精神症状的变化、饮食情况、大小便是否通畅等，均需要护理人员进行观察。观察患者进食情况，观察是否有拒食或是否有呕吐等。精神患者不能随着季节的变化及时添加衣物。实习护理人员必须掌握精神科的基础护理，才能完成日常护理工作。同时，要掌握精神科的特殊护理，如安全护理、高热护理的、抽搐护理等一系列的精神科护理理论与实线，故临床带教老师以典型的案例进行临床示范，可以提高教学质量。
5．1饮食护理
对于因锥体外系反应产生吞咽困难者，尽量流质饮食或小心喂食，防止噎食或误吸的可能。恶性综合症患者亚木僵而拒食或意识不清，张口困难，不能进食及口服药物，胃管注入DA激动剂溴隐亭(仅有口服药物，而且是恶性综合症患者的必须药物)、安坦等药物，是保证治疗的顺利进行非常关键。同时，要采取确保生理需要量的摄入，留置胃管鼻饲保证营养和用药是很常见。带教老师现场讲解插胃管具体操作方法、留置胃管的护理要点、如何防止精神患者自行拔管等。对于兴奋躁动、拒食的患者，由于不配合治疗，可以建议肌内注射氟哌啶醇后再进行插管操作，避免因患者的反抗或肌肉紧张造成咽部肌肉挛缩导致插胃管失败。每次喂食前必须判断胃管是否在胃内，可以抽吸胃液检查或将胃管置于0.9%氯化钠溶液中进行判断，了解有无胃液储留或是否有胃出血等情况。对可疑的胃液性状应及时送检。
5．2高热患者的护理
恶性综合症患者持续高热，可高达40℃以上［3］。因高热、大汗、抽搐、不能进食等原因能量消耗很大，能量摄入少，要保证足够的营养，除了鼻饲外，进行静脉输液补充营养及水分，在输液过程中要详细记录出入量，确保体液和酸碱平衡，观察有无输液反应，保持输液管通畅，以便及时用药。同时给高热的患者首选合理的物理降温，如酒精擦浴，冰袋冷敷等，必要时配合药物降温。护理操作时保护患者隐私，注意避免受凉，预防感冒。患者因高热、大汗淋漓以及肌张力增高、亚木僵等原因，机体抵抗力低下，应加强基础护理，减少并发感染发生。结合本案例，给学生讲解为何要防止压疮。持续性高热是恶性综合症死亡与致残的主要原因之一。由于中枢性体温调节的紊乱以及因肌震颤导致外周性产热增加，患者的体温持续高热(39.0℃以上)，及时给予温水擦浴、酒精擦浴、冰冻输液、冰枕、周围四肢大动脉处冰敷、冰毯、冰帽等降温措施，帮助体温下降，避免高热性惊厥。高热性惊厥时因抽搐产热产生恶心循环。降温时患者大量出汗，毛孔扩张，要为患者及时擦干汗液，更换干净床单、被罩及干燥的衣服，注意该患者保暖，预防感冒，防止并发症的产生。及时补充水分监测体温。
5．3意识障碍患者的护理
进行意识的观察及生命体征监测，使用心电监护仪进行监测患者的血压、呼吸、心率、血氧饱和度等。恶性综合症患者持续高热，心率快，呼吸急促，加上植物神经功能不稳，其血压、呼吸、心率变化比较大，必须24h监护。患者意识障碍及生命体征不稳，其血氧浓度低，应及时予吸氧。因恶性综合症患者意识障碍或亚木僵原因，不会翻身故要防止压疮发生，给予卧气垫床、定时更换卧位、适当的按摩骨隆突处、及时更换汗湿的被服等。因意识障碍或亚木僵者不主动吞咽，呼吸道分泌物比较多，要做好呼吸道管理，如定时翻身拍背、及时吸氧、吸痰，注意体位以免分泌物吸入引起窒息等。
5．4病情观察方法
精神科的病情观察包括患者安全的观察，观察有无伤人、自弃、体位性低血压等。教会学生对危险品的检查和管理，包括定期安全检查门窗、危险物品的收缴保管、探视患者物品的检查等。掌握精神药物的基本知识以及药物不良反应的表现，掌握便秘、体位性低血压、锥体外系反应、心动过数、头昏、皮炎等的观察和护理工作。例如:护理人员掌握了恶性综合症的临床表现，面对患者无法对其症状进行正确描述情况下，护理人员发现患者在治疗中出现发热、肌张力增高、意识改变等疑似症状表现时，警惕恶性综合症的可能，并应及时汇报及停用抗精神病药物，采取相应的措施护理。对恶性综合症病情进行评估，观察生命体征、病情变化情况。患者生命体征出现变化时，并及时通知医师，做好抢救工作。
6掌握心理护理
包括心理健康教育、个体或集体心理护理。对异常行为患者的同情、理解、安慰和解释，可以缓解患者的负性情绪，稳定患者的急躁心情。护理人员积极主动进行护患交流，多关心体贴、帮助患者，指导患者面对应激和自我心理时的自我调节方法，从而帮助患者从负性情绪中摆脱出来，同时消除患者的紧张情绪。定期开展心理健康教育，让实习护士学会心理健康教育的流程、规范、讲课内容、讲课技巧、语言表达方式等。使实习学生清楚该做什么、如何做、如何交流，以提高护理效果。在护理过程中巩固理论知识，掌握相关的防治知识，掌握如何科学化、规范化、系统化告知和指导患者和家属进行治疗及疾病发热预防。
7培养良好的职业道德素养
加强精神卫生法的学习，使得学生掌握单独值班和处理问题的方法。提供防范意识，遵守岗位职责、规章制度，要求护士自觉地遵守护理操作规程，坚持原则，提高服务意识，提高责任心，严防差错事故的发生。护理人员的态度直接和间接患者的治疗和康复。精神科医护工作者有义务保护精神障碍患者的个人权利，帮助患者树立战胜疾病的信心，利于疾病的全面康复。
8护理查房案例分析
带教老师针对典型的案例进行护理查房，可以提高教学质量［3］。查房前带教老师给学生提出问题，引导学生们带着问题进行思考，在查房中让学生提出解决问题的方案，最后老师总结和解解相关知识和临床操作。以恶性综合征为例子，老师讲解恶性综合征的护理诊断、护理措施等。通过该案例使得学生掌握精神科的基础护理和特殊护理方法。掌握恶性综合征是抗精神病药物所致的一种罕见，但却是严重、致命的抗精神病药物不良反应之一。其发病率率低，临床主要表现:突然出现的意识障碍、持续性高热、肌肉增高或强直、植物神经功能不稳、血白细胞总数升高和磷酸肌酸激(CPK)明显升高。密切观察，才能早期发现，及时停药，对症处理及综合护理等，可以在一周左右痊愈。预后差的原因之一是未能及时发现，继续使用导致恶性综合征的药物有关。抗精神病药恶性综合征的前驱期表现为患者现精神症状突出加重，与疾病本身的症状鉴别困难，如突然出现注意力集中困难、记忆力减退、认知功能障碍、行为无目的性或无指向性、亚木僵运动障碍、拒食等表现，应考虑存在谵妄及急性精神错乱的可能，及时提醒医师处理。进行血象、血电解质、血肌酸激梅检查，确诊后停用各种抗精神病药物、按恶心综合症处理和护理，如对高热、意识障碍、肌肉强直、等对症护理，加强基础护理、意识障碍护理、心理支持护理，能促进患者疾病的康复。强调密切观察的重要性、及时停药的意义及护理落实的重要性。体现了护理工作的重要性，增强了学生们的自信心。
参考文献
［1］朱红姣．岗前培训对精神科本科学历新护士自我效能感的影响［J］．内科，2012，07(4):421－422．
［2］沈渔部．精神病学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2002:40－45．
［3］傅翠梅，孙芬，樊桂莲．运用评判性思维带教年轻护士的效果观察［J］．护理实践与研究(下半月版)，2013，10(14):82－83．
作者:磨丽莉 周芳珍 单位:南宁市第五人民医院精神科
