康复应用论文：康复医护在心脏科的运用浅析

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本文作者：王晓武作者单位：广州军区广州总医院心血管外科中心

FTCS中麻醉技术的发展及早期拔管

1FTCS麻醉技术的发展

心脏直视手术，尤其是复杂先心病及冠状动脉搭桥手术（CABG），其治疗基本原则包括手术解剖矫治满意、维持血流动力学稳定并尽量减少心肌缺血。在FTCS出现以前，传统的麻醉技术旨在减少心脏手术期间心血管系统的应激反应，故被称之为无应激麻醉。这种麻醉技术包括使用高剂量麻醉药品和长效的肌肉松弛剂，以减少机体对疼痛的无意识生理反应。众所周知，疼痛可刺激肾上腺素释放，增加心肌及全身的耗氧量，而短效麻醉剂被认为具有引起心肌缺血并可能导致血流动力学不稳定的副作用。由于以阿片类药物为代表的长效性麻醉剂有代谢缓慢的特点，所以术后患者必须在ICU进行较长时间的机械通气。FTCS麻醉技术要求尽量避免使用大剂量的长效麻醉药物，有效治疗术后疼痛。研究者曾尝试各种各样的麻醉策略，其中以Myles等［5］采用的以异丙酚为基础的麻醉技术较为成功，成为了FTCS麻醉的重要组成部分，至今仍被用于麻醉诱导和维持，并在ICU广泛用于术后镇静。异丙酚与大剂量阿片类麻醉药相比，其优点是有效缩短患者康复时间及拔管时间，但会产生低血压及其他血流动力学的副作用。随后，Engoren等［6］研究发现，与异丙酚相比，芬太尼联合异氟醚的麻醉策略同样可以缩短拔管时间，并且花费较少、无不良血流动力学影响；不足之处是患者术后3～5h仍需进行人工通气，术后24h内仍需在ICU进行监护。而Najafi［7］通过采用术中芬太尼联合异丙酚麻醉、术后芬太尼持续镇痛12h的FTCS方案，对100例CABG手术患者的对照研究（FTCS组50例，传统方法组50例）发现，两组术后清醒时间（1．3hvs3．3h）和拔管时间（4．3hvs7h）有明显差异，而且FTCS组患者拔管后24h内无一例出现低PO2和高PCO2或再次插管。随着微创心脏手术的出现，医生对缩短患者人工通气时间的期望越发提高，超快速康复麻醉理念（UFTA）随之出现［6］，其结果是术后在手术室拔除气管插管，并尽可能缩短住院时间。瑞芬太尼，一种超短效的阿片类药物，与芬太尼和舒芬太尼相比，其镇痛作用起效非常快，消失也非常快，是UFTA的合适选择，麻醉医师可以通过调整其注入的剂量以调整所需的麻醉深度，达到术中术后镇痛的目的。研究［8］发现，对160例不停跳CABG采用瑞芬太尼联合异丙酚的麻醉策略，术后患者的拔管时间明显缩短，该策略可成功使94％（150例）的患者在手术室进行皮肤缝合的10min内给予拔除气管插管。虽然瑞芬太尼可以缩短住院时间及拔管时间，但成本过于昂贵，与芬太尼相比，它的使用并不降低总花费。

2FTCS拔管方案的改变

对于早期拔管，传统上采用的是以时间为基础的拔管策略，做法是维持患者镇静状态并整晚使用机械通气，第2天早上脱机。而FTCS将其修正为以生理为基础的拔管方案，患者自身的生理参数决定是否拔管，包括患者的体温、精神状态和肺功能［9－10］。早期拔管是FTCS的重要组成部分，而拔管的时间各不相同，包括在术后手术室立即拔管到在ICU术后8h内这段时间，患者的呼吸、体温、血流动力学是决定何时脱机的重要依据。早期拔管的益处在于缩短机械通气时间，减少术后肺部并发症，实现早期下床活动；避免长期带呼吸机所致的如感染、焦虑及精神异常并发症，减少长期制动所带来的下肢静脉栓塞及肺栓塞等并发症。术后心肌缺血是心脏直视手术常见的并发症，可通过持续的心电图监测发现。传统认为减少术后心肌缺血损伤，强效的镇痛镇静是必不可少的，但这种治疗要求患者保持气管插管，12～24h内持续机械通气。很多专家针对早期拔管对术后心肌缺血的影响进行研究［4，7］，发现早期拔管术后心肌缺血的发生率并没有显著增加，但也有专家发现心脏术后心电图ST段改变与拔管时间存在时间相关性，认为患者虽在术后早期拔管后一般状况良好，但可能已经存在心脏代谢及功能的损害。Svircevic等［11］报道了目前最大病例数（7989例）的FTCS方法（瑞芬太尼联合异丙酚）和传统心脏麻醉方法（高剂量阿片类麻醉药）在心脏外科手术中的对照研究，结果发现两组患者在手术死亡率和术后出现心肌梗死、休克、肾功能不全等严重并发症的发生率方面差异无统计学意义，而FTCS组患者拔除气管插管时间明显缩短（6hvs12h），且安全性与传统方法没有差异。因此，大多数专家主张将拔管时间延迟至术后3～4h，这样不仅可以降低心肺功能不稳定风险，还可降低术后出血风险，研究发现术后3～8h是心脏外科术后拔管的黄金时间。

复温和保持术后正常体温

心脏手术过程中体温的波动是很常见的，这取决于患者的基础体温，并与手术时间成比例。和其他外科手术一样，保持患者正常体温是拔除气管插管的基本要求。研究证明：暖心脏手术有利于患者早期拔管。虽然不停跳手术技术可以减少心肺转流术对生理机制的扰乱，但不停跳CABG进一步加重与心脏手术相关的低体温发生率，主要在于该方法缺乏体外循环复温系统［12］，但目前关于不停跳CABG的体温管理与实现早期拔管和快速康复的研究非常有限。值得强调的是无论是接受心脏或非心脏手术的冠心病患者，与中心体温36．7℃的患者相比，平均中心体温35．4℃的患者发生心肌缺血、室性心动过速、心肌梗死及心跳骤停的可能性均明显增加，所以应积极强调保温。

术后镇痛

大量文献报道术后疼痛可延长康复时间，带来多个器官的并发症。文献证明，对于心外科术后的患者，要想早期脱呼吸机，拔除气管插管，避免肺不张及肺炎，最有效的办法之一就是鼓励患者进行有效的咳嗽和深呼吸，而术后充分镇痛是其最基本的保证。硬膜外泵入阿片类药物及稀释的局麻药物可有效减少心外科术后疼痛及其所带来的并发症。Pande等［4］回顾了125例快速康复CABG手术的患者，发现椎管内注射小剂量吗啡的患者术后疼痛程度明显小于传统镇痛方法，其中78％的患者在手术室即拔除气管插管，其余患者也是在术后6～8h拔管。为了让患者早期拔管，尽早出监护室，并优化术后镇痛，减少术后通气不足的发生，Pande等拟定了一套标准的FTCS麻醉方案。最新的文献［11］建议使用超短效阿片类麻醉药，如舒芬太尼或瑞芬太尼等，并减少吗啡的应用剂量。由于心脏外科手术患者多数全身抗凝，麻醉医师顾虑硬膜外血肿的危险，不愿实施椎管内镇痛，但研究发现这种可能性非常小，椎管内置管后1～2h开始的全身肝素化并没有增加硬膜外血肿的几率，在肝素化以前，麻醉置管损伤引起的凝血过程和血栓形成已经完成，且肝素的溶栓作用很小。

前景展望

近年来微创心脏外科的兴起很大程度上可以减少患者的创伤，降低了围手术期的死亡率和并发症，而且也促进了FTCS的发展［3］。以冠心病外科为例，小切口手术和不停跳CABG已经成为主流。而且随着外科器械和手术技术的不断完善，胸腔镜下冠脉搭桥术，乃至机器人辅助下手术的开展，都大大加速了患者的康复过程。尽管FTCS麻醉技术的发展先于微创心脏外科技术的革命，但是对于实现快速康复，麻醉技术和外科技术的发展是相辅相成、不可分割的，而这两者的进步无疑将会促进FTCS的不断发展。虽然FTCS的理念在国外得到了广泛认可，但是在国内，只在少数几个单位开始实施，原因可能如下：（1）心脏外科手术具有高风险性，目前大家还是着重于“医疗安全第一”的理念。（2）快速康复的安全性还没有得到国内大多数心脏外科专家的广泛认同。（3）术前教育、术后康复系统不完善。因此，目前急需针对国内心脏外科患者进行循证医学研究以证明其安全性，并制定符合中国人特点的FTCS方案，从而提高医疗质量和效率，降低医疗成本，使更多心脏外科患者受益。